结肠缺血CI知多少上

本文由医学界消化频道 　　结肠缺血是指，由于各种原因引起结肠某肠段血液供应减少，以致于不足以维持细胞正常代谢的水平，从而引起肠壁缺血这一疾病状态。随病程进展，结肠细胞可出现酸中毒、功能障碍、细胞结构完整性缺失，最终导致细胞凋亡。尽管”ischemia”的词源是希腊单词”iskhaimos”，即“血流停止”之意，但目前已证实，结肠血供仅需显著减少即可造成缺血性损伤。此外，缺血事件可继发于再灌注损伤。即便再灌注缺血时间相对较短，相较于非缺血-再灌注损伤，前者仍可造成更大的损害。结肠血供减少至何种程度方可导致缺血事件发生，这取决于缺血过程发生快慢、侧支循环的代偿能力及低灌注状态的持续时间。结肠缺血可表现为可逆性与非可逆性损伤。可逆性病变包括结肠病（如上皮下出血或水肿）及结肠炎。结肠炎为结肠病进展期，所反映的是上皮下水肿及出血重吸收、被覆粘膜溃疡的阶段。可逆性病变中，诸如此类重吸收过程发生相对迅速，多于3日内完成。而溃疡持续数月方可消退，这期间患者多无临床症状。结肠缺血的非可逆表现包括肠管坏疽、暴发性结肠炎、肠腔狭窄形成等，少见表现如慢性缺血性结肠炎。而肠菌移位所致复发性脓毒血症为另一种较少见的肠道损毁非可逆表现。

流行病学

　　相较于“缺血性结肠炎”，ACG协作组更倾向于使用“结肠缺血”描述此类疾病。这是因为，一部分患者病程中并未明确出现炎症病变阶段。在因急性下消化道出血就诊的患者中，诊为结肠缺血的病例占9~24%，该数据在大型流行病调查中分别排于结直肠恶性肿瘤后第一/二/三位。

　　关于儿童结肠缺血的病例鲜有报道，而结肠缺血可于成人期任意阶段罹患，且发病率随年龄增长而升高，49岁以上尤其易患。罹患结肠缺血的女性患者更为常见，大宗病例显示57~76%结肠缺血患者为女性。调查表明，女性易患趋势于69岁以后愈发明显，40岁以下的患者均为女性，而50岁以下大部分患者亦为女性

病理生理学

　　体循环变化或肠系膜器质性/功能性病变均可导致结肠缺血。而直接病因多为局部灌注不足及再灌注损伤。大部分病例尚无法明确找到缺血发作的特定诱因，诸如此类病例多为小血管病变导致的局限性非闭塞性缺血，疾病分型为I型结肠缺血。与之相较，II型结肠缺血病因相对明确，多继发于全身性低血压、心输出量下降或大动脉手术等事件。临床上较少应用这种分型模式。但实际上，对于II型结肠缺血患者，我们可针对其潜在特定诱因有的放矢地进行上游治疗，而I型患者则以全面、完善的支持治疗为主。目前，越来越多的病因正逐渐被认识和 　　1.　　在伴有典型临床特征的患者中，并发心血管疾病和糖尿病时应考虑结肠缺血；

　　2.　　对于可疑结肠缺血患者，应询问肠易激综合征和便秘病史；

　　3.　　结肠缺血患者在必要时应接受心内科医师咨询，尤其是怀疑伴有心源性栓塞时。慢性肾病及慢性阻塞性肺疾病与结肠缺血死亡率增加相关；

　　4.　　年轻患者和所有复发性结肠缺血患者均应评估血栓形成风险；

　　5.　　对于伴有典型临床表现的患者，当行诸如腹主动脉瘤修复及其他腹部手术需阻断肠系膜下动脉时，应评估结肠缺血发生风险。

　　6.　　对于疑诊结肠缺血的患者，应明确其药物治疗/使用史，尤其是可导致便秘的相关药物、免疫调节剂和违禁药物。

　　躯体疾病：通过研究六组、共1,名患者的合并症得出结肠缺血的心肺疾病相关危险因素：高血压（57~72%）、冠心病（18~37%）、脂代谢紊乱（18~33%）、慢性阻塞性肺疾病（10-18%）、充血性心力衰竭（9~16%）、心房颤动（9~14%）、外周血管疾病（8~21%）及肾脏病（4~18%）。结肠缺血亦同IIIb型主动脉夹层伴发。冠状动脉疾病及房颤患者出现孤立性右半结肠缺血（IRCI）的风险比普通患者增高近一倍，而IRCI通常比解剖分型的结肠缺血病情严重。通过为结肠缺血患者行心电图、HOLTER、经胸壁超声心动图等检查，一个法国团队在35%的患者中发现了一种“被证实引起栓塞”的心源性栓子，而入组者主要为长期持续性/阵发性房颤患者。0.13%的急性心肌梗死患者起病3日内出现结肠缺血，同时罹患二病的患者，其并发症发生率、死亡率均高于仅患结肠缺血/心梗一病的患者。在表现为严重便血的患者中，相较其他结肠病变致出血的患者，结肠缺血患者多合并中-重度肺疾病。纽约Montefiore医学中心及明尼苏达州罗切斯特市的Mayo诊所完成的一系列研究提示慢性阻塞性肺疾病是结肠缺血病死亡的独立预测因子。在急性下腹痛的患者中，合并高血压和糖尿病的罹患结肠缺血的独立预测因子。内皮功能障碍可促发高血压及糖尿病，同时可为包括类风湿关节炎在内的风湿免疫疾病患者结肠缺血的高发病风险作出解释，尽管此类疾病的高凝状态也是潜在的危险因素。

　　用于治疗女性腹泻型IBS的盐酸阿洛司琼在年上市伊始数月内即出现使用者罹患结肠缺血的报道，而后该药物从美国市场退市。这激发了IBS作为结肠缺血潜在危险因素的研究兴趣。在一项基于医疗理赔的研究中，受试者主要为60岁以下的患者，Cole等人发现IBS患者结肠缺血的发病率是非IBS患者的3.4倍。在另一项研究中，IBS和便秘患者罹患结肠缺血的相关风险分别为无上述二病患者的3.2和2.8倍。其后，四项病例对照研究进行了更大规模的多变量分析，旨在进行IBS作为结肠缺血的危险因素评估；三项研究证实IBS为促发因素，其中一项仅发现女性患者中存在关联。第四项研究未发现IBS为有统计学意义的危险因素。IBS中交感神经过度激活可削弱人体最大的反应性血管床——肠系膜脉管系统的血管扩张。一项回顾性研究表明，仅7%患者于确诊CI之前出现便秘症状，而一项前瞻性研究发现25%的病例中CI症状出现前30天内即可出现便秘。便秘所致粪便嵌塞可增加结肠内压力、减慢血流，从而间接导致CI罹患风险增加，而若CI临床症状出现之前发生便秘，可作为诊断线索进行鉴别诊断。另一项研究提示腹泻也是一项危险因素，然而同便秘一样，CI这个诊断同样适用于IBS患者。

　　在观察性研究中肾脏病也被认为是CI的危险因素，但病例对照研究并未将其定义为患病风险的独立预测因子。在调查中，因对照组均不具备透析依赖属性而无法将透析纳入多变量分析。但在Montefiore医学中心11%的CI病例合并严重慢性肾脏病，其中罹患IRCI的病患数三倍于组中其他患者数。台湾和韩国的研究亦得出相似结论。由此，Paterno等所报道的CI病例中7%为透析依赖患者，Flobert等报道病例中33%患者有透析需求，而透析患者中出现右半结肠受累人数是其余患者的3倍。尽管尚未被证实，透析患者诱发CI（主要是IRCI）的最显著证据为有效循环血量下降所致液体稳态波动。严重便血的患者中，CI患者的平均血肌酐水平是其他结肠病变患者的2倍。且对于下腹痛的患者，血液透析可作为独立危险因子预测CI发病。

　　易栓倾向则是CI的另一危险因素。CI患者合并各种凝血障碍的报道十分常见，包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III缺乏症及FVLeiden突变等。尤其是灾难性抗磷脂抗体综合征可导致多发血管闭塞，小血管受累尤其严重，但此病典型表现为广泛肠缺血而不仅仅为结肠缺血。克利特岛门诊患者的冻存血标本中72%呈高凝倾向，28%美国患者确诊CI1月内所抽血标本结果亦表现易栓倾向。此外，与对照组相较，青年CI患者表现出与易栓倾向及血管机能亢进相关的遗传多态性。目前尚不明确这些研究结果是否有病因学意义，如凝血功能异常是否确实促进了CI的发病，抑或仅仅为无意义的附带现象。举个例子，许多CI患者均为高龄而CI的复发率则偏低，这很难以凝血功能障碍为主要的发病机理来解释。在一项研究中，14%的CI患者表现为游离蛋白S活性降低，这是由于蛋白S与急性期反应物藕联所致。亦有8%健康对照者出现蛋白S水平降低，4%有抗凝血酶降低、活化抗凝血酶抵抗或FVLeiden突变。这激起我们对分析/研究人群的 　　关于26-42岁跑步者于长跑后罹患CI的病例报道有12例之多，多数患者为女性。10名右半结肠受累的CI患者中病变延及左半结肠的有3例，仅2例患者病变局限于左半结肠。2例患者经缺血肠段切除术后痊愈。于普通IRCI组相较，本组患者有低龄、女性为主、死亡率低等特点。推测缺血为耐力项目运动员出现腹泻、腹痛、血便及潜血便的原因。

　　镰状细胞危象伴微血管阻塞也可导致CI发生。在7项病例报道中，5-35岁患者其病变分布累及乙状结肠至全结肠不等，其中3名患者接受了结肠切除术、2名死亡。2例CI患者符合镰状细胞病特征：一名合并心脏舒张功能不全的女性患者2次罹患结肠缺血、其受累肠段不明。一名52岁的干燥综合征患者合并了乙状结肠缺血。镰状细胞病诱发结肠缺血的事实鲜被提及，但这种情况在人群中的发病率远高于现知数据，而多数患者为非洲裔。

　　结肠镜术后CI较为鲜见，相关报道中一名患者同时合并了其他诱发因素。结肠镜检查过程中肠腔扩张、腔内压力升高导致结肠血供减少，进而导致结肠镜后CI。注入空气比注入二氧化碳更易诱发此病变。尚有各种CI致病因素，包括：一氧化碳毒性、嗜铬细胞瘤、深海潜泳后的空气栓塞、结肠肿瘤、飞机航行后、毒蛇嗜咬后、腹部钝器伤以及反复手提钻创伤。

　　手术史：一项纳入89,名腹主动脉瘤（AAA）修补术患者的研究显示，术后CI的总体患病率为2.2%，AAA破裂修补术患者则为8.9%，择期开腹AAA修补术患者CI患病率为1.9%，而AAA血管腔内修补术为0.5%。AAA修补术后常规乙状结肠镜检查显示，与症状性CI相较，轻度CI更为常见。血管操作导致CI的主要机制为肠系膜下动脉（IMA）的阻断。一项研究提示预先的腹腔镜探查为危险因素之一（广泛置信区间内）但并未详述手术经过（优势比17.67,95%可信区间1.91-.57）。结肠癌患者术中进行IMA的结扎操作，亦可解释CI的发生。

　　药物暴露史：自年药物诱导CI被评述，有必要对可诱发CI的相关药理剂进行分级整理。而后增刊则更多地阐述了明确相关药物的致病机理。根据个案报道及包括病例对照研究在内的其他出版文献，我们认为可致便秘药物、免疫调节剂及违禁药物为强致病因子，但也有一些证据支持很多不相干的药物亦可致病。此外，由于药剂配方数据并不能全面体现使用情况且患者病史或许不准确，所有研究均未纳入关于非处方药的分析，如伪麻黄碱、部分缓泻剂、非甾体类抗炎药及违禁药品。

　　尽管上表显示了大规模临床观察所得的CI相关致病因素，但对于绝大部分CI患者，并无明确的、特定的致病危险因素。CI存在混杂危险因素这点支持其为多因子共同致病的论断，且提示我们，详细、综合评估每位CI患者的诊疗过程、手术、用药史的重要性。某些研究将CI确诊之前出现的症状和疾病诊断也作为危险因素来考虑，但实际上这些症状和诊断只是尚未明确的CI临床表现而已，如：包括腹胀、消化不良、痢疾、直肠出血、肠易激综合征、非特异性结肠炎、应用止泻药及组胺H2受体拮抗剂。一些因IBS等不适进行额外结肠镜检查的患者，出现确认偏倚亦可导致结肠缺血的检出率增加。最后，我们需了解统计学相关性并不等同于存在因果关系，这点很重要。关于CI的病因及危险因素的研究还需更深入地进行。（未完待续）

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