大咖评病例Hp感染胃溃疡伴急性出血1

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点评要点

关于病史、诊断中的表述问题

总体上，该病例描述较清晰，能够看到整个病史及诊断过程。但有些具体的描述尚不够精准，如在诊断表述中出现了“胃溃烂”和“十二指肠霜斑样溃烂”，随后又出现“胃溃疡”和“十二指肠霜斑样溃烂”，到底是“溃疡”还是“溃烂”，前后描述不一致；“十二指肠霜斑样溃烂”的诊断很少，我们一般都诊断为“十二指肠球部霜斑样溃疡”。如果患者同时存在胃溃疡和十二指肠球部溃疡，诊断应为复合性溃疡。

此外，在患者的既往史中应补充是否有胃癌家族史，有助于鉴别诊断胃溃疡。

关于临床检查中存在的问题

本病例中患者治疗的前提是根据胃镜诊断胃溃疡A1期合并出血。然而在内镜检查结果中并没有显示胃溃疡和出血病灶，同时主诉中反复强调无黑便。应该提供完整的内镜报告，包括病理活检结果。本例患者溃疡的部位是在胃窦还是胃体？病理结果如何？溃疡大小如何？病历中都未提供。根据现有信息，直接针对幽门螺杆菌进行治疗是欠妥的，还需要根据溃疡的性质来鉴别。

关于治疗方案中存在的问题

本例给出的治疗方案为：艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）早晚各一次，每次20mg，饭前半小时服用；克拉霉素胶囊早晚各一次，每次0.5g，饭后立即服用；阿莫西林胶囊，早晚各一次，每次1g，饭后立即服用。

首先，选择三联方案令人遗憾。《第五次全国幽门螺旋杆菌专家共识》指出，选择含克拉霉素三联方案的前提是做药敏试验，克林霉素敏感情况下才可选择三联方案，否则细菌根除率将＜60%。

其次，抗生素应饭后半小时服用而不是饭后立即服用。

此外，根据《第四次全国幽门螺旋杆菌专家共识》，应选择含铋剂的四联方案，本例未提及有肾功能障碍或高龄，未使用四联方案，这与当前的治疗规范是不一致的。

关于后续治疗及随访中存在的问题

首先，再次进行尿素酶呼气试验的时间点为停药后至少4周，即应为1个月后，而不是1个月内。

其次，病历中指出：“如呼气试验证实仍有Hp感染，需再一次进行艾司奥美拉唑联合抗生素杀菌”。这一观点并不正确。如果初次治疗失败，需要分析患者治疗失败的原因之后再进行复治，需重新选择敏感的抗生素，或分析是否有其他原因。“若无则用奥美拉唑20mgQd进行预防”，此举措也属多余。如果患者确诊为胃溃疡，应该同时用胃黏膜保护剂加抑酸剂治疗。使用奥美拉唑的目的关键在于治疗，而不是预防，奥美拉唑不能预防溃疡的复发，根除Hp才是预防溃疡复发的关键。

最后，病历指出“对于Hp感染的患者，其治疗后的预防治疗也很重要”。这一概念有误。对患者进行跟踪随访，是希望了解患者在根除Hp后是否有再感染，而不是要使用奥美拉唑预防。

希望临床医生能够更认真地采集和综合分析患者病史，在内镜检查的环节，认真描述内镜下表现、内镜诊断以及病理诊断。同时认真学习共识，根据共识提出来的七个含铋剂的四联方案来选择治疗方案，选择高效的质子泵抑制剂是治疗成功的前提。

吕农华教授

医院消化科主任医师，教授，博士研究生导师

中华医学会消化病学分会常委

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组前任组长

中国医师协会胰腺病专业委员会副主任委员

中国医师协会胰腺病专业委员会急性胰腺炎学组组长

江西省消化病研究重点实验室主任

江西省消化与消化内镜质控中心主任

江西省医学会消化专业委员会主任委员

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长按







































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