超声在猫胰腺炎诊断中的应用

病例1

一只5岁龄已去势短毛公猫因急性厌食和呕吐前来就诊。体格检查显示腹前部疼痛。全血计数和血液生化正常，腹部X光检查无显著异常。腹部超声显示十二指肠痉挛（图1），胰腺体增大而不规则，回声性降低（图2），胰腺左叶低回声（图3），同时胰腺体与胰腺左叶的周围肠系膜高回声。诊断为胰腺炎，并对静脉液体治疗、法莫替丁和止痛药有反应。

图1十二指肠超声图像呈现波浪状、“痉挛性”的外观，推测与胰腺炎有关。

图2矢状面图像中增大、不规则和低回声的胰腺体，伴随周围的肠系膜高回声，检查部位在胆囊尾侧，十二指肠前侧和背侧。

图3矢状面中低回声的胰腺左叶，伴随高回声的周围肠系膜，位置为胃尾侧，左肾前侧。

病例2

一只12岁的绝育长毛母猫因持续一周的厌食和呕吐前来就诊。体格检查无显著异常。全血计数和血液生化检查显示ALT升高（为正常值的15倍）。腹部超声显示：胰腺左叶增大，回声性降低，胰腺管扩张（图4和5）。肝实质、胆囊和胆总管正常。猫胰脂肪酶免疫反应水平升高。该猫对静脉液体治疗、法莫替丁、恩诺沙星和丹诺仕有反应。建议进一步检查以排除可能并发的肝脏疾病，被主人拒绝。

图4胃背侧可见增大、低回声的胰腺左叶。胰腺管突出，测量为0.20cm

图5

这些猫真的患有胰腺炎吗？是否存在并发疾病使其对治疗产生反应？厌食和呕吐对猫来说是非特异性的症状，有多种病因。胃炎、炎性肠病、胃肠道肿瘤、吞食异物、胰腺炎、肝病、肾病都是可能的鉴别诊断。

胰腺炎在近期已成为猫的一个较为常见的诊断，但是它的确切发病率还未知。以往，猫胰腺炎被认为发生率低，这很可能是因为其临床症状不明确，常见并发疾病，以及缺少足够敏感和特异性的诊断试验来诊断该疾病。

病例讨论

猫胰腺炎的病因和分类

与犬的情况相同，猫胰腺炎的产生也是由于消化酶（如蛋白酶和磷脂酶）在细胞内过早激活导致胰腺组织出现自身消化。这会导致局部细胞损伤以及释放全身性炎性细胞因子。90%的猫胰腺炎病例都是自发性的。猫胰腺炎可为急性或慢性，狗也是如此，不过慢性病例似乎在猫中更常见，狗更常见急性病例。急慢性病例都可出现轻度、中度或严重的程度，这也表明了猫胰腺炎症状的多样性。许多病例同时存在炎性肠病、肝脂沉积症和胆管肝炎。也有报道并发肠道和胆管肿瘤。

临床症状和血检结果

猫胰腺炎的确诊十分困难。其临床症状通常比犬的更不明确，最常见的报道是嗜睡和厌食。腹痛和呕吐只在25-52%的患猫中出现。全血计数和血液生化检查可为正常，或存在非特异性改变。可见贫血、白细胞增多、肝酶和胆红素升高、低白蛋白血症和低钙血症。淀粉酶和酯酶含量对猫胰腺炎的诊断没有意义。

一种新型fPLI（猫胰脂肪酶免疫反应性）测定法的诊断敏感性为67%，特异性为91%。一种类似的测定法fTLI（猫胰蛋白酶样免疫反应性）的敏感性（28%）和特异性（82%）则较低。组织病理学可能仍然被视为胰腺炎诊断的金标准，手术和活检在许多病例中可能无法实施或不具有实用性，同样的，肉眼检查胰腺可能无法确认受影响的腺体部位，获取有代表性的活检样本就比较困难。

X线检查和CT

腹部X光影像结果不具有特异性，且结果可能显示正常，也可能显示腹部内对比度降低，肠袢扩张，或者提示腹部前侧肿块。胸部X线检查可能显示胸膜积液。CT对人的胰腺炎检测十分敏感且具有特异性，而对猫胰腺炎的检测敏感性却很低（20%）。

腹部超声与胰腺炎

怀疑胰腺炎的猫通常会进行腹部超声检查。猫胰腺的全面评估包括辨认胰腺周围已知的标识物。胰腺右叶位于十二指肠的背内侧，胰腺体位于胆囊和幽门-十二指肠的尾侧，而左叶位于胃部的背尾侧，横结肠的头侧，脾脏内侧以及左肾的头侧。门静脉可能在左叶和胰腺体的背侧。胰管可在胰腺体中看到，胰腺左叶位于中间部位。胰管成像可帮助定位胰腺实质。大多数的猫中，胰管与胆总管汇合，向后开口于十二指肠大乳头。多普勒可以用来确定某个腔管是非血管结构。

正常的猫胰腺回声质地是平整且均质的，且有报道称其与周围肠系膜脂肪和肝脏比较是等回声的，同周围肠系膜比较是低回声的。猫胰腺的回声反射性似乎不会随年龄或肥胖而增加。猫正常胰管直径的范围很大，可能与胰腺炎患猫的情况存在重叠。已观察到随着年龄的增长，胰腺体内的胰管直径会有极轻微的增大。

猫正常胰腺的大小（Etue等人，和Larson等人，）

胰腺结构

平均宽度(mm)

宽度范围(mm)

右叶

4.5

2.8-5.9

胰腺体

5.6-6.6

3.3-9.5

左叶

5.4

2.6-9.5

胰腺管

0.8-1.1

0.5-2.5

超声检测胰腺炎的敏感性已在多个不同的研究中有所报道，分别为11%、24%和67%。超声的特异性在一项研究中有所评估，在8个临床表现正常的猫中为88%，在3只有症状而组织病理学正常的猫中为33%。超声诊断胰腺炎的敏感性和特异性取决于超声的诊断标准，还有患者的配合度，操作人员的技巧以及使用的成像仪器。研究显示提示胰腺炎的超声影像学变化包括：

?实质回声降低

?实质回声性增强和纹理粗糙

?腺体轮廓不规则

?胰腺肿块

?周边肠系膜回声增强

?胰腺管扩张

?假性囊肿形成

?总胆管扩张

?肠系膜淋巴结病

?腹膜积液

?胃或十二指肠壁增厚

?胰腺增大

并发疾病可能导致上述某些变化，如肠系膜淋巴结病、腹膜积液、总胆管扩张和胃肠壁增厚。

上述超声发现对胰腺炎的诊断可能并不具有特异性，在确诊前建议进行细胞学、组织病理学和连续的超声检查。胰腺外分泌肿瘤（如腺癌）被认为在猫中罕见，但是在胰腺炎患猫中是可能的鉴别诊断。胰腺外分泌肿瘤的临床症状不具有特异性，且与胰腺炎的症状相似，有些病例报道称存在副肿瘤性脱毛症。胰腺外分泌肿瘤病例报道的超声检查结果包括腹腔积液、胰腺团块或肝或脾结节。有些病例中，超声检查可能显示正常。肿瘤的诊断应该通过超声引导细针抽吸、超声引导活检或手术活检进行确认。此类患猫一般预后不良，因为诊断时可能已经存在转移。

胰腺炎病例中报道的超声变化也可能指向另一个鉴别诊断——胰腺结节性增生。胰腺结节性增生是常见于猫的良性病变，通常不会产生临床症状。该疾病往往在尸检时偶然发现。超声检查通常显示多发性、低回声结节和胰腺增大。也可见胰管扩张和肝外胆管阻塞。一项研究报导，如果超声检查发现单一团块，且直径大于2cm，这是唯一能够可靠区分胰腺增生和胰腺肿瘤的情况。该研究同时指出，多发性结节在胰腺增生病例中更为常见，但是也在腺癌患猫中出现。

治疗和预后

猫胰腺炎的推荐治疗包括支持性液体治疗，腹痛治疗，如果测试显示缺乏维生素B12，则进行补充。抗生素和H2受体组胺拮抗剂可能有或也可能没有作用。严重的急性胰腺炎需要血浆或全血疗法。如果慢性胰腺炎同时存在炎性肠病，皮质类固醇可能有帮助。在人医中，外源性胰酶治疗可以减轻腹痛。如果怀疑肝吸虫感染，应该给予吡喹酮治疗。可提供低脂肪饮食，尽管高脂肪饮食对胰腺炎的影响还未完全确立。由于猫胰腺炎可并发肝脂沉积症，所以要对不呕吐的厌食猫进行强饲或管饲。空肠造口饲管是另一个可考虑的饲喂方法。胰腺炎患猫的预后不定，取决于疾病的严重程度。急性胰腺炎患猫预后不良，它们的临床状况会快速恶化。一般慢性病例的预后要好很多。

总结

猫胰腺炎的诊断面临很大挑战。结合病史与体格检查结果以及敏感性和特异性高的fPLI测试和腹部超声等可帮助确诊并识别并发疾病。超声设备成像质量的提高以及操作者经验的丰富使超声的敏感性越来越高。超声的假阳性结果发生率还需要进一步调查。

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