难点腹腔镜胆囊切除术的常见并发症和防

运用一分知识，

胆管损伤为LC最严重的并发症，多发生于胆道解剖变异或胆囊病变复杂时。损伤的类型多种多样，主要有胆管的切割伤（包括胆总管、肝总管或右肝管的部分横断及完全横断等）和胆管壁的部分损伤（包括电灼、划破、撕裂或缺损等）。

1.常见原因

（1）胆囊管牵拉过度，导致胆总管变形，损伤胆总管。

（2）胆囊管和肝总管粘连严重，分离胆囊三角时，损伤肝总管。

（3）处理、切断胆囊管后，因肝总管与胆囊壶腹粘连严重，在处理胆囊动脉或切除胆囊时，损伤肝总管或右肝管。

（4）游离胆囊管后，牵拉或钳夹胆囊管用力过大，导致三管汇合处胆管侧壁撕裂。

（5）电切、电凝时，热力灼伤肝外胆管。

（6）术中胆囊动脉出血，盲目钳夹止血导致胆管损伤。

2.预防方法

（1）认识肝外胆管解剖变异的复杂性（如胆囊管开口于右肝管等），遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则。

（2）在分离、解剖Calot三角时应尽可能采用钝性分离法，避免使用电凝，以预防热力灼伤肝外胆囊。

（3）Calot三角粘连致密，显露“三管一壶腹”关系困难时，不必强调完全显露肝外胆管，而应沿外侧分离胆囊颈部，否则若在Calot三角区强行分离，必将增加胆道损伤的概率。

（4）Calot三角致密粘连分离显露胆囊管困难时，可采用逆行与顺行结合的方法切除胆囊，可减少胆管损伤的概率。

（5）术中出血、视野不清时，切忌盲目钳夹、点凝止血，否则易致肝外胆管损伤。

（6）术中若发现“金黄色”胆汁，应仔细查明来源，必要时及时中转开腹。

3.治疗措施

（1）术中发现：如胆管穿洞性或部分胆管壁损伤，可行胆管局部缝合修补加T形管引流术；如为横断伤，胆管缺损不多时，可在无张力下行胆管粘膜对粘膜的端端吻合加胆管重新造口的T形管引流，缺损较多时，需行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

（2）术后发现：应通过B超、内镜逆行性胆管造影（ERCP）、磁共振胆管成像（MRCP）等检查明确损伤的部位、程度等，多数需要行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

（1）常见部位：穿刺孔出血，胆囊动脉出血，胆囊床出血。

（2）预防措施：牢记胆囊动脉变异多，其主干及分支可以在胆囊管的各个方向，尤其注意处理位于胆囊管后方和胆囊管并行的血管。从胆囊床上分离胆囊时，遇到较大分支血管时，应夹闭后切断；胆囊床层次不清时，遵循“宁伤胆、勿伤肝”的原则，减少胆囊床出血概率。

（3）治疗：对于紧靠胆囊管或胆总管部位的出血，可边吸引，边用分离钳夹住血管断端，确认无胆管组织后，钛夹夹闭，不要盲目钳夹，否则易导致肝外胆管损伤。胆囊床的出血，多来自门静脉系统分支，通过压迫止血可以收到良好效果。

术后出现右上腹疼痛，伴有腹膜炎体征，影像学检查提示局部液体集聚，穿刺抽出胆汁样液体或术后腹腔引流管为胆汁者，称之为胆漏。

临床常见的原因：胆囊管残端处理不满意（钳夹不牢固、钛夹脱落、胆囊管炎症重、处理困难等；胆道残余结石引起胆道高压，导致胆囊管残端漏胆汁；胆管的损伤导致胆漏；迷走胆管损伤，术中未发现及处理，导致胆漏（ERCP通常无法看到造影剂经胆管外溢）。

术后胆漏的处理应掌握3个环节：降低胆管内压力、引流胆汁和控制感染。对于术后腹腔引流管出现胆汁而无腹痛、发热等症状者可在充分引流的前提下严密观察，胆漏多在2~3周自行愈合。对于胆道术后临床怀疑或证实存在胆漏者，尤其是患者术后临床怀疑或证实存在胆漏者，尤其是患者术后早期出现腹痛、发热等症状，经对症治疗症状无明显缓解，腹腔穿刺液或引流液证实为胆汁者，应尽快行ＥＲＣＰ检查。由于十二指肠镜技术集检查和治疗于一身，通过ＥＲＣＰ不仅可以明确胆汁漏的大小、位置、原因，又能同时进行针对性治疗（十二指肠乳头括约肌切开、合并胆管结石者予以取出、留置鼻－胆管引流胆道等），达到解除胆道远端梗阻以降低胆道压力和通畅引流漏口近端胆汁以减少胆汁进一步溢入腹腔的目的。对于引流不畅导致腹膜炎严重或病情加重者或十二指肠镜治疗后效果不佳者，应采取开腹手术治疗。

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