?三、胃癌1胃癌的癌前病变
癌前病变
临床特点
胃溃疡
5%的胃溃疡可恶变为癌(8版内科学P为1%,8版外科学已删除该知识点)
胃息肉
腺瘤性息肉(恶变率10%-20%,特别是2cm者),炎性息肉、增生性息肉恶变少
慢性萎缩性胃炎
常伴肠上皮化生或黏膜上皮异型增生,可发生癌变
胃大部切除术后残胃
残胃黏膜发生慢性炎症改变,可在术后15-25年发展为残胃癌
胃黏膜上皮异型增生
异型增生是癌前病变
2病理(1)大体类型胃癌好发于胃实部(占50%),可分为早期胃癌和进展期胃癌。
①早期胃癌是指病变仅累及黏膜或黏膜下层者,不论病灶大小、有无淋巴结转移。直径0.5cm的胃癌称为微小胃癌。直径1.0m的胃癌称为小胃癌(8版外科学P61)。早期胃癌根据形态可分为以下三型:
分型
别称
病理特点
I型
隆起型
癌灶突向胃腔
Ⅱ型
表浅型
癌灶比较平坦,没有明显的隆起与凹陷
Ⅱ型还可分为三个亚型,即Ⅱa浅表隆起型,Ⅱb浅表平坦型,Ⅱc为浅表凹陷型
Ⅲ型
凹陷型
为较深的溃疡
②进展期胃癌
是指癌组织浸润深度超过黏膜下层。按Bormann分型法分为四型:
分型
别称
病理特点
I型
息肉型,肿块型
为边界清楚突入胃腔的块状癌灶
Ⅱ型
溃疡局限型
为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶
Ⅲ型
溃疡浸润型
为边界模糊不清的痛,癌灶向周围浸润
IV型
弥漫浸润型
癌种沿胃壁各层全周性浸润生长,边界不清
若全胃受累,胃腔缩窄,胃壁僵硬如革囊状,称为皮革胃,思性程度极高,发生转移早
(2)组织类型
WH年将胃癌分为:腺癌(肠型和弥漫型)、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌未分化癌、其他。其中,以腺癌最多见。
(3)胃癌的扩散与转移
①淋巴转移为最常见的转移途径,进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右,侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴转移率近20%。引流胃的淋巴结有16组,分为3站。胃癌一般由N,转移至N2,再转移至N3但也可发生跳跃式转移。终末期胃癌可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结,即魏氏(Virchow)淋巴结
第一站(N1）
第二站(N2)
第三站(N3）
全胃
1,2,3,4,5,6
7,8,9,10,11
12,13,14
胃窦部
3,4,5,6
1,7,8,9
2,10,11,12,13,14
胃体部
1,3,4,5,6
2,7,8,9,10,11
12,13,14
贲门部
1,2,3,4
5,6,7,8,9,10,11
12,13,14
②直接浸润
胃癌常浸润扩展至癌灶6cm,胃窦癌向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内。
③血行转移
可转移至肝、肺、胰、骨骼,其中以肝转移最常见。
④腹膜种植
当胃癌浸润至浆膜外后,肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上,可形成结节。女性病人胃癌细胞经腹膜种植或血行转移,形成卵量转移性肿,称为Krukenberg瘤,
注意:
①胃痛好发于胃窦部(占50%);
②胃溃疡好发于胃小弯(内科学为胃角和胃窦小弯)
③消化性溃疡急性穿孔好发于前壁,慢性穿孔好发于后壁;
④消化性溃疡出血好发于后壁
⑤微小胃癌、小胃癌、胃的原位癌均属于早期胃癌
3临床表现(1)早期胃癌
无明显症状。有时出现上腹部不适,进食后饱胀、恶心等非特异性症状
(2)进展期胃癌
疼痛与体重减轻为最常见症状。病人常有明确的上消化道症状
4临床病理分期(1)胃液的TNM分期
国际抗癌联盟(UC)和美国癌症联合会(AC)年共同公布的
TNM分期法,分期的病理依据主要是种瘤浸润深度,淋巴结及远处转移情况。
T
T1:肿瘤侵及固有层、黏膜肌层、黏膜下层
T2:肿瘤浸润至固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜成邻近结构
T4a;肿瘤侵犯浆膜;T4b:肿瘤侵犯邻近组织或脏器
N
N0:无淋巴结转移(受检淋巴结个数≥15)
N1:1-2个区域淋巴结转移
N2:3-6个区域淋巴结转移
;N3:7个以上区域淋巴结转移
M
M0:无远处转移;M1,:有远处转移
(2)胃癌的临床病理分期
N0
N1
N2
N3
T1
IA
IB
IIA
IIB
T2
IB
IIA
IIB
IIIA
T3
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T4a
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
T4b
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
M1
IV
5.
5诊断下列人群应重点检查以防漏诊:
①40岁以上,既往无胃病史而出现上述消化道症状者,或溃疡病腹痛规律改变者;
②有胃癌家族史;
③有胃癌前期病变者,如姜缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除术病史者;
④原因不明的消化道慢性失血者:
⑤短期内体重明显减轻者。
常用检查有:纤维胃镜(最有效的方法)、X线钡餐、螺旋CT、正电子发射成像(PET)检查等。
6治疗(1)手术治疗外科手术是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
①根治性手术
要求胃切断线距肿瘤肉眼边缘5cm以上。
②姑息性手术
是指原发灶无法切除,针对胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术,如空肠吻合术、空肠造口术、穿孔修补术、姑息性胃大部切除术等。姑息性胃切除术不仅可以消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症,而且生存期较其他姑息性手术延长。
(2)化疗
早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗,有下列情况者需行化疗:
①癌灶面积5cm2
②病理组织分化差;
③淋巴结有转移:
④多发癌灶;
⑤年龄40岁:
⑥进展期胃癌根治术后,无论有无淋巴结转移均需化疗。
常用化疗方案为FAM(氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素)、MF(丝裂霉素+氟尿嘧啶)、EP(叶酸钙+氟尿嘧啶+依托治们)等。
(3)其他治疗
包括放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。靶向治疗包括曲妥珠单抗(抗HER2抗体)、贝伐珠单抗(抗ⅤEGFR抗体)和西妥昔单抗(抗EGFR抗体)。
四、胃淋巴瘤原发性胃淋巴瘤是结外型淋巴瘤中最常见者,占胃恶性肿瘤的3%-5%,仅次于胃癌而居第二位
近年发现幽门螺杆菌感染与胃的黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤发病密切相关,几乎所有胃淋巴瘤病人的胃黏膜上均可发现幽门螺杆菌(HP)存在。
1病理(1)病理类型
95%以上的胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤,组织学类型以B淋巴细胞为主。病变源于黏膜相关淋巴组织,黏膜下层出现淋巴滤泡,逐渐向周边蔓延并侵及全层。
(2)肉眼观
黏膜肥厚、隆起,外观完整,进展期黏膜可形成溃疡、胃壁节段性浸润或皮革胃样改变。
(3)好发部位
病变可发生在胃的各个部分,但以胃远端2/3后壁、小弯侧多见。
2临床表现(1)早期
早期症状无特异性,常误诊为胃溃疡、胃癌。
(2)常见症状
最常见的症状为上腹痛,可伴有恶心呕吐、体重下降、消化道出血、贫血等。
(3)体征
部分病人上腹部可触及肿块。
3诊断(1)钡餐检查
可见胃窦后壁或小弯侧面积较大的浅表溃疡,胃黏膜可见多个大小不等的充盈缺损,胃壁不规则增厚,肿块虽大但仍可见蠕动通过病变处为其特征。
(2)胃镜检查
可见黏膜隆起、溃疡、粗大肥厚的皱襞呈卵石样改变、黏膜下多发结节或肿块,由于胃恶性淋巴瘤多向黏膜下层浸润生长,故活检取材太浅,常难以作出正确诊断。
(3)内镜超声(EUS)检查
可判断淋巴瘤浸润胃壁的深度与淋巴结转移情况。
(4)CT检查
可见胃壁增厚,并可了解有无肝脾、纵隔、腹腔淋巴结浸润。
4治疗(1)抗HP治疗
早期低度恶性胃黏膜相关淋巴瘤可采用抗HP治疗,清除田HP后,肿瘤一般于4-6个月消退,有效率可达60%-70%。
(2)化学治疗
胃淋巴瘤对化疗反应较好,常采用CHOP方案。
(3)放射治疗
对抗HP治疗治疗无效的病例,可选用放射治疗。
(4)手术治疗
手术治疗胃淋巴瘤有助于准确判断临床病理分期,病变局限的早期病变可获得根治机会。
五、胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤(GST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤,起源于胃肠道未定向分化的间质细胞。分子生物学特点是c-kit基因突变,导致酪氨酸激酶受体持续活化,刺激肿瘤细胞持续增殖。c-kit基因编码的KIT蛋白(CD17)是重要的诊断标志物。以往人们普遍认为胃肠道间质瘤就是平滑肌瘤,但随着免疫组化、显微结构特征、分子生物学的深入研究,发现胃肠道间质瘤与平滑肌瘤并不是同一类肿瘤。
1病理肿瘤呈膨胀性生长,可向黏膜下或浆膜下浸润,形成球形或分叶状肿块。肿瘤可单发或多发,直径10-20cm以上不等,质地坚韧,境界清楚,表面呈结节状。瘤体生长较大可造成瘤体内出血、坏死、囊性变。
2临床表现症状与肿瘤部位、大小、生长方式有关。
(1)肿瘤大小
瘤体小时症状不明显,可有上腹部不适。瘤体大时,可扪及腹部肿块。
(2)浸润症状
肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现
(3)压迫症状
小肠的间质瘤易发生肠梗阻,十二指肠间质瘤可压迫胆总管引起梗阻性黄疸。
3诊断(1)钡餐检查
可见胃局部黏膜隆起,呈凸向腔内的类圆形充盈缺损。
(2)胃镜检查
可见黏膜下肿块,顶端可有中心溃疡。由于黏膜相对完整,故黏膜活检检出率低。
(3)超声内镜检查
可发现直径2cm的胃壁肿瘤。
(4)CT或MR检查
有助于发现胃腔外生长的结节状肿块、有无肿瘤转移。
(5)病理检查
组织标本镜下可见多数梭形细胞,免疫组化显示CD17、CDB阳性,有助于病理学诊断。
(6)危险度分级
临床上根据瘤体大小、核分裂象将GIST的危险度分为极低、低、中、高四级。
4治疗(1)手术治疗为
首选治疗,术中应避免肿瘤破裂。GIST极少发生淋巴结转移,故不必常规清扫淋巴结。
(2)甲磺酸伊马替尼
属于酪氨酸激酶抑制剂,可抑制c-kit活性,对不能切除或术后复发转移的CIST有效率约为50%。中、高危险度的CIST术后给予甲磺酸伊马替尼治疗,可控制复发、改善预后。
六、胃的良性肿瘤1分类(1)上皮细胞肿瘤
包括胃腺瘤、腺瘤性息肉。占良性肿瘤的40%,有一定恶变率。
(2)间叶组织肿瘤
包括平滑肌瘤(最常见)、纤维瘤、,脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等。
2临床表现胃良性肿瘤一般体积小,发展较慢,胃窦和胃体为多发部位。常见的临床表现有:
上腹不适、饱胀感或腹痛;
上消化道出血;
腹部包块;
位于贲门或幽门的肿瘤可引起不全梗阻。
3诊断X线钡餐检查、胃镜、超声、CT检查等有助于诊断。
4治疗手术切除是胃良性肿瘤的主要治疗方法。
七、先天性肥厚性幽门狭窄先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿期幽门肥大增厚而致的幽门机械性梗阻,是新生儿器质性呕吐原因之一。可能与幽门肌层中肌间神经从缺如、血中促胃液素水平增高幽门肌持续处于紧张状态有关。
1临床表现(1)呕吐
多在出生后1-3周内出现典型症状,表现为吸乳后几分钟发生呕吐,呕吐物不含胆汁，最初是回奶,接着发展为喷射状呕吐,呕吐的频率和强度呈进行性加重
(2)体征
上腹部见胃蠕动波,剑突与脐之间可触及橄榄状的肥厚幽门,是本病的典型体征
(3)水电解质失衡
患儿可有脱水、低钾性碱中毒、体重减轻、营养不良。
2诊断(1)确诊
根据患儿典型的喷射状呕吐、胃蠕动波、扪及幽门肿块,即可确诊。
(2)超声检查
探测幽门肌层厚度≥4mm、幽门管长度≥16mm、幽门管直径≥14mm.
(3)X线钡餐检查
提示胃扩张、蠕动增强、幽门管腔细长、幽门成鸟状,通过受阻、胃排空延缓
3治疗幽门环肌切开术是治疗本病的主要方法。
八、十二指肠憩室十二指肠憩室是部分肠壁向腔外凸出所形成的袋状突起。75%憩室位于十二指肠乳头周围2cm
1临床表现(1)症状绝大多数患者无临床症状,仅5%的病人出现症状。
表现为上腹疼痛、恶心呕吐，饱餐后加重等。乳头附近的憩室可并发胆道感染、胆石症、梗阻性黄疽、胰腺炎而出现相应的症状。
(2)体征可有上腹压痛。
2诊断(1)X线钡餐检查
特别是低张性十二指肠造影,可见圆形或椭圆形腔外光滑的充盈区。
(2)纤维十二指肠镜检查
诊断率较高,可对憩室的部位、大小作出判断。
(3)超声和CT检查
可发现位于胰腺实质内的十二指肠憩室。
3治疗无症状的憩室不需治疗。
如确认症状由憩室引起,可采用调节饮食、抗炎、抗酸、解痉等治疗。
济医考研
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