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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年07月22日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第99次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，与会者包括消化内科蒋彩凤教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院普四科付志平、汪展辉医师讲课；第二部分为4例胰胆肿瘤病例讨论。

学术讲座

一、普外四科付志平主治医师胰十二指肠切除术后肝梗死、肝脓肿发病原因及诊治

胰十二指肠切除术（PD）后最常见的肝梗死原因为肝脏缺血，其中包括术中动脉损伤、肝动脉或腹腔干狭窄继发的肝动脉缺血，此外继发于术后低血压的肝梗死也有报道。

肝梗死、肝脓肿是PD少见并发症，却是PD后死亡的重要因素。肝梗死的原因包括动脉硬化、血栓、栓塞术、肝动脉瘤、结节性多动脉炎等引起的肝动脉血流中断，此外也有休克、麻醉后出现肝梗死的报道，考虑应该继发于上述情况引起的肝内血流减少。

肝脓肿是严重破坏肝实质的感染性疾病，能够引起肝功能衰竭、脓毒症甚至死亡；引起PD后肝脓肿的机制包括免疫抑制、营养不良、梗阻性黄疸、介入、缺血（血管重建或者损伤）、胆肠吻合口漏。肝梗死、肝脓肿常见病因：（1）术中动脉损伤后引起的动脉截断或狭窄；（2）术前未识别存在肝动脉或腹腔干狭窄，故术中切除GDA后继发肝动脉缺血；（3）门静脉狭窄或血栓。

对此具体预防措施主要是术前应完善腹部增强CT，注重动脉评估，识别肝动脉变异，注意术中保护，避免术中非计划性损伤。清扫肝门或胰腺上方淋巴结的过程中，减少甚至避免直接钳夹动脉，尤其是对于合并动脉斑块的病人，可以选取悬吊的方式牵引动脉，以最大程度预防其发生警惕中弓韧带综合征或动脉粥样硬化所致的腹腔干或肝动脉狭窄，通过介入支架扩张或者术中接触血管压迫等办法再通狭窄的动脉，或术中行（胃十二指肠动脉）GDA阻断试验评估肝固有动脉(PHA)血流，警惕盲目离断GDA引起肝脏缺血。

二、普外四科汪展辉医师HNF1AinhibitioninducestheresistanceofpancreaticcancercellstogemcitabinebytargetingABCB1

胰腺导管腺癌(PDAC)是最致命的疾病之一，5年生存率约为5%。超过80%的PDAC患者在诊断时失去了根治性手术的机会，这意味着化疗是大多数PDAC患者的主要治疗方法。吉西他滨是一种通过抑制DNA合成和刺激癌细胞凋亡来治疗PDAC的常用化疗药物。然而，吉西他滨的低反应率在临床上很常见，只有不足20%的PDAC患者对吉西他滨治疗敏感。肝细胞核因子1α(HNF1A)是PDAC中的肿瘤抑制因子，研究者认为其在PDAC对吉西他滨化疗耐药中起到一定的调节作用，并设计了一系列实验进行验证并进一步探究HNF1A的作用机制。该研究发现，HNF1A在对吉西他滨敏感的胰腺癌细胞系中高表达，在对吉西他滨耐药的胰腺癌细胞系中低表达。提高HNF1A的表达水平可以增强PDAC在体外对吉西他滨的敏感性，而抑制HNF1A表达的作用则相反。此外，通过抑制和过表达HNF1A，研究者发现HNF1A调节PDAC细胞中多药耐药基因(ABCB1)的表达。并通过荧光素酶分析、缺失/突变报告构建分析和芯片分析进一步证实了HNF1A结合ABCB1启动子的特定区域以抑制其转录，从而增强PDAC对吉西他滨的敏感性。

该研究揭示了HNF1A在PDAC对吉西他滨的敏感性中发挥的作用，可作为一种预测吉西他滨疗效的分子标志物，并且为寻找新的治疗组合奠定了基础，通过患者HNF1A染色水平的程度进行个体化治疗。

病例讨论

一、普外四科王苏豫医师：胰头NET伴肝转移1例

患者中老年女性，因“上腹部胀痛不适5月余”就诊，患者于5个月前因上腹部持续胀痛不适，就诊于外院，检查提示胰头占位，3-21穿刺病理：小圆细胞癌，结合免疫组化考虑神经内分泌肿瘤G2，Ki-67:5%；之后行长效生长抑素治疗4次（20mg，30mg，30mg，30mg，每次治疗间隔约4周）。2个月前逐渐出现皮肤、巩膜黄染，小便色深、大便发白等症状，于外院行PTCD+胆总管支架植入术，术后患者黄疸逐渐消退，夹闭引流管，进一步行PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）、上腹CT平扫+增强、上腹MRI平扫+增强等检查，考虑神经内分泌肿瘤伴肝内多发转移、胰周及腹膜后淋巴结转移。为进一步诊治来院就诊，患病来，患者一般情况尚可，体重无明显变化。

患者既往行颈部淋巴系统良性肿瘤切除术，子宫肌瘤行子宫切除术，余无特殊异常。入院查体全身皮肤、巩膜无黄染，上腹可触及大小约8cm左右肿物，质韧，活动度差，上腹部有压痛、无反跳痛，余腹部体征（-）。入院血检验：血常规、肝肾功能、IgG4等基本正常，肿瘤指标升高（NSE:16.6ug/L）。

普外四科汤靓主治医师：该患者诊断明确，考虑胰头NET伴肝内多发转移，行相关检查见胰头NET，肝脏仅见三个比较表浅病灶；患者出现黄疸症状，提示肿瘤有进展，外院已行胆道支架引流，目前黄疸症状得到改善，如肿瘤进一步发展，有再次发生胆道梗阻风险。由于出现黄疸症状，内科药物治疗、介入治疗效果有限，考虑该患者主要病灶位于胰头部，肝脏肿瘤负荷较小，可考虑行手术切除胰头原发灶，肝脏病灶尽量切除。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：根据该患者目前检查结果，诊断明确，考虑胰头NET伴肝内多发转移，穿刺病理提示为G2级神经内分泌肿瘤，虽然出现黄疸症状，但近期复查NSE指标轻度仅升高，临床中神经内分泌癌的患者复查NSE指标往往较高，多在以上，与本患者不符。目前药物治疗效果不太理想，而且开始出现黄疸症状，虽然已经放置胆道支架引流，但作用有限，需要外科进行干预。

普外科邵成浩主任：胰头良性肿瘤或低度恶性肿瘤，较少因压迫出现胆道梗阻症状，临床出现黄疸的患者多因肿瘤出现侵袭性生长，导致胆管壁结构层次出现破坏从而出现胆道梗阻，该患者诊断胰头NET伴肝内多发转移，药物治疗过程中出现黄疸，说明该肿瘤有侵袭性生长特点。胰腺NET的手术指征，首先是看肿瘤的功能状态，如胃泌素瘤、胰岛素瘤等有功能的肿瘤，需要积极行手术切除，而对于无功能的神经内分泌肿瘤，则需要判断其生物学行为，是否有侵袭性特点，如浸润性生长、糖代谢活跃、增殖指数较高；该患者目前出现胆管梗阻，CT提示肿瘤为乏血供、不规则生长，说明肿瘤具有侵袭性，不同于常见的G1和G2级NET，血供丰富、生长较慢、侵袭性弱。且PET-CT提示肿瘤糖代谢活跃，有手术指征。但是由于该肿瘤对SMV影响较大，且胆道支架置入之后术区炎症水肿，手术风险较高，需动脉先行入路，必要时行SMV/PV切除重建。

二、普外四科宋雁冰医师：梗阻性黄疸1例

患者中年男性，因“皮肤巩膜黄染2月余”就诊，患者于2月前开始出现皮肤巩膜黄染，当时症状较轻，未予重视。一月前，患者出现腹泻，每天6-7次，每次量中等，稀水样便，持续2天，医院就诊，予补液，症状未见好转，查肝功能异常（TB:69.9umol/L），B超提示：胆总管上段扩张。10日后复查肝功能(TB:.6umol/L)，MRCP提示：胰腺钩突肿瘤可能，上腹部CT（平扫+增强）提示：胆总管下段异位开口，开口处肠壁稍厚，肿瘤待排，肝内外胆管轻中度扩张改变，超声内镜提示：十二指肠乳头区可见一低回声肿块，截面大小约4.2*4.7cm。为进一步治疗，患者就诊于我院。入院后患者一般情况较差，纳差、睡眠不佳，体重未见明显变化。发现糖尿病、乙肝小三阳2周；既往体健，吸烟20年，每天2包，饮酒5年，每次1两。

入院查体：全身皮肤巩膜中度黄染，余未及明显异常。入院后查血常规（Hb：g/L），肝肾功能（TB：.6umol/L，DB：.1umol/L，ALB:32.3g/L,γ-GT：U/L），肿瘤指标正常。考虑患者黄疸时间较长，我院行PTCD减黄治疗，复查上腹部CT平扫+增强提示胆管引流术后、肝内外胆管稍扩张。患者目前黄疸水平波动，未见明显下降，查肺功能差，血气分析提示氧分压较低。

普外四科陈丹磊副教授：该患者病史较长，黄疸症状呈进行性加重，外院检查结果差异性较大，我院行PTCD引流后，患者黄疸症状出现波动，总体无明显好转，复查CT未见明显占位性病变，目前诊断尚不明确，全身状况欠佳，需待患者黄疸症状减退后再行相关检查。

消化内科蒋彩凤教授：根据患者外院检查结果，内镜下十二指肠乳头肿胀，活检提示为慢性炎症，我院复查超声内镜提示十二指肠乳头膨隆，乳头可见胆汁分泌，超声内镜见该隆起似起源于肠壁，有肌层实性低回声，大小约18*13mm，内部回声尚均匀，线阵超声内镜可见线性强回声，腹腔干周围可见数个肿大淋巴结，考虑间质瘤可能。

普外科邵成浩主任：患者黄疸时间长，外院检查结果偏差较大，我院超声内镜见胆总管下段强回声团，与CT图像类似，诊断尚不明确。目前行PTCD后患者黄疸症状未见明显好转，胆道梗阻性质不明，先行PTCD引流管造影，明确引流管通畅情况，待黄疸症状改善后行进一步检查，必要时再次超声内镜检查，明确病情。

三、普外四科李健医师：上消化道出血1例

患者中老年男性，因“反复上腹胀痛伴黑便2月，呕血2天”入院，患者2月前无明显诱因出现上腹胀痛，进食后加重，间歇性黑便，医院行胃镜检查，提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球后病变伴（溃疡？）不完全狭窄，予以对症治疗后腹痛症状缓解，1月后患者再次出现上腹痛、黑便，呕吐大量鲜血伴黑蒙急诊入院，入院查血常规提示重度贫血（Hb:54g/L），予输血、药物止血、抑酸等对症支持治疗，患者生命体征难以稳定，急行电子胃镜提示“贲门黏膜撕裂？十二指肠球部溃疡”，肠镜提示“升结肠多发憩室”，遂急行DSA栓塞术（未见明显出血点，栓塞胃左动脉、胃右动脉及肠系膜上动脉（SMA）分支），患者贫血症状仍难以纠正，行上腹部CT平扫+增强提示“胃窦胰头部病变,胃十二指肠上动脉（GDA）受累”,肿瘤指标升高（CA19-9：93.46U/L）;我科会诊后考虑肿瘤侵犯GDA，致出血可能，遂再次行DSA，腹腔干(CA)及SMA造影，见GDA根部闭塞，SMA空肠分支与GDA沟通，可见假性动脉瘤，完全栓塞后患者贫血症状逐渐好转，营养支持、患者全身状况改善后转入我科行后续治疗。患者既往高血压病史，长期吸烟史，家族史：多为亲属分别因“食管癌、肠癌、肝癌、肺癌和胰腺癌”去世。发病来患者体重下降约15kg，进食流质未见明显异常，目前生命体征尚平稳，入院查体贫血貌，余未及明异常，复查患者血指标（Hb:89g/L，ALB：37g/L，：CA19-9：.7U/L）及胰腺CT平扫+增强（胃窦病变侵犯胰头可能）。

普外四科陈丹磊副教授：根据患者病史，最开始呕血时行胃镜提示十二指肠球部病变，并且已经开始出现不完全狭窄，由于检查不够全面，难以明确出血点，根据患者后续胃镜、腹部CT和DSA结果，目前首先考虑十二指肠球部溃疡致胃十二指肠动脉（GDA）破裂出血，结合患者肿瘤指标升高、PET-CT提示胃窦部高代谢灶，诊断首先考虑胃窦部恶性肿瘤侵犯胰头可能性大，由于肿瘤侵犯程度较深，导致GDA破溃出血。虽然DSA已经栓塞出血点，但是随时有再出血风险，待患者全身状况进一步改善后限期行手术治疗。

消化内科蒋彩凤教授：根据患者两次胃镜提示，基本明确十二指肠球部溃疡，前面一次胃镜提示不完全狭窄，而后一次胃镜提示球腔狭窄，内镜降部未能进入，说明病情有进展，结合肿瘤指标和其它影像学检查，考虑恶性肿瘤。目前患者出血暂时控制，且已出现消化道不全梗阻，需要及时行手术治疗。

普外科邵成浩主任：该患者最开始以呕血黑便就诊，此多见于胃肠道疾病，胃镜提示为十二指肠球后部溃疡性病变，目前首先考虑此部位病变导致GDA出血。腹部CT提示十二指肠球部及胃窦部管壁增厚，相邻胰头部低密度灶，考虑恶性肿瘤可能性大，肿瘤具体起源多为胃肠道来源，胰头癌导致消化道出血十分罕见，仅在晚期癌肿侵及十二指肠时可出。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻可见于胃窦幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄，通常会伴有幽门痉挛和水肿，当瘢痕导致严重狭窄，需手术介入。该患者由于肿瘤侵犯GDA，导致动脉瘤出血，需同时栓塞GDA及其交通支，目前出血暂时控制，但有再出血风险，同时伴有消化道不全梗阻，需行手术治疗，此部位肿瘤需行胰十二指肠切除术。目前肿瘤起源部位仍难以确定，可术后检测胃癌或胰腺癌相关标记物，如靶向治疗相关的HER2、c-met、EGFR等，化疗相关的TS、TP、ERCC1等。

四、普外四科李健医师：胰体占位1例

患者中老年男性，因“腹胀、腹痛3月余”就诊，患者3月前无明显诱因出现中腹胀痛，腹痛呈针刺样，可耐受，伴胸部、背部不适，休息可缓解，患者未就诊，症状反复发作，2医院行胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎”，查上腹部CT平扫+增强未报告异常，肿瘤指标未见明显异常，对症处理后症状缓解；半月前查肿瘤指标升高（CEA：9.83ug/L，CA19-9：80.89U/ml），查腹部MRI提示“胰腺头颈部占位并远端胰管扩张，肝内胆管扩张”，胰腺CT平扫+增强提示“胰体占位，考虑恶性肿瘤”，PET-CT考虑为胰腺颈部恶性肿瘤可能大，相邻肝固有动脉及脾静脉受累；门静脉主干周围多枚淋巴结考虑淋巴结转移可能。患者为进一步诊治来我院，自发病以来，患者一般情况可，体重下降约2kg。既往糖尿病史8年，长期吸烟史，入院查体：腹平软，上腹部深压痛，无反跳痛，余未及明显异常。

普外四科陈丹磊副教授：患者3月前出现腹痛症状，回顾2月前腹部影像学资料，可见患者胰体尾萎缩明显，胰颈偏左可见一较小乏血供占位，增强后未见明显强化，其上方脾动脉与肝总动脉见可见低密度区域，考虑淋巴结转移可能，但是当地影像报告未提示异常；患者近期症状发作后，复查的胰腺增强CT，可见胰颈肿块较前进展，门静脉受累变形，肿块上方动脉被侵犯程度较前明显，肝固有动脉及GDA起始部被包绕，PET-CT提示恶性肿瘤可能，结合肿瘤指标升高，诊断考虑胰腺恶性肿瘤，根据肿瘤对腹腔动脉侵犯情况，属于局部进展期胰腺癌，应先行新辅助治疗，治疗前可先行超声内镜穿刺，取得病理结果。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：患者诊断基本明确，考虑胰腺恶性肿瘤，根据最新NCCN指南属于局部进展期，首选化疗；目前有多种化疗方案，其中FOLFIRINOX方案可使肿瘤明显降期，获得更高的手术机会；吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇方案可提高患者预后生存，可结合患者病理情况综合考虑。

普外科邵成浩主任：根据患者目前影像学资料，考虑局部进展期胰腺癌，根据指南推荐先行新辅助化疗，治疗前先明确病理情况，治疗后再评估手术风险，可能需行Appleby手术。新辅助治疗可以增Appleby手术的适用性和安全性，其并发症发生率、死亡率与传统DP手术相当，但是手术R0切除率增加，可使患者获益。

会议现场

作者：付志平编辑：彭俊峰

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年7月22日