肠癌案例局部进展期直肠癌病例分享

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直肠癌长期以来治疗效果较差。然而随着多学科综合治疗理念在直肠癌中的应用，特别是新辅助放化疗在局部进展期直肠癌中的广泛开展，使得这类患者的治疗效果有了显著的提高。局部进展期直肠癌定义为，经影像学或病理检查发现的原发肿瘤侵出肠壁肌层直至周围有名结构(c/pT3-4b)或系膜内及真骨盆范围内出现淋巴结转移(c/pN1-2)而无远处转移(M0)的距肛门12?cm以内的直肠癌。直肠癌手术难度大复发性较高，尤其局部进展期为此，陕医院MDT团队为您带来一例局部进展期直肠癌病例分享。

病例详情

基本情况

患者男，73岁，因“大便带血1年余”于.02.13收入院。

既往史：既往有高血压病史20年，最高达/90mmHg，口服药物控制良好；10年前诊断冠心病；有糖尿病病史2年，口服药物控制。30年前因胆囊结石行“胆囊切除术”。

个人史：吸烟史

入院检查

体格检查：肛诊（左侧卧位）：肛门松弛，进指距肛门3cm于直肠下段前壁可扪及一菜花样肿块下缘，呈半环形生长，范围从9点位至3点位，表面不光滑，质硬，无明显触痛，指套退出可见血迹。

肿瘤标志物：AFP2.(ng/ml)；CEA2.(ng/mL)；CA72-43.(U/ml)。

肠镜检查：距肛门3cm-9cm见不规则肿物凸向管腔生长，中央坏死凹陷，覆污秽苔，组织质脆，触之易出血，管腔略狭窄，活检送病理。

肠镜病理：直肠至少粘膜内中分化腺癌。

免疫组化：MSH2强（+）80%MSH6中等-强（+）70%MLH1中等（+）70%PMS2弱（+）10-20%。

影像学检查：

胸CT：1.两侧慢支并两肺间质性改变，肺气肿；两肺多发小结节影。

2.右侧膈肌抬高，邻近右肺中叶局部膨胀不全。

上腹部CT：“胆囊切除”术后改变。

盆腔MRI：直肠恶性肿瘤，侵犯浆膜并邻近多发小淋巴结，请结合结肠镜检查。

胸部CT和上腹部CT

盆腔MRI

诊断

直肠癌cT4N2M0MSS

ECOG：0-1分，BMI：27.1

MDT讨论

直接手术？新辅助治疗？

新辅助治疗？

1.全身化疗联合靶向治疗？（根据BRAF\RAS基因检测情况），患者家属拒绝检查

2.全身化疗联合局部放疗？（长程/短程）

直接手术治疗？

1.腹腔镜低位保肛/TaTME

2.直接剖腹探查、Miles手术、乙状结肠造瘘术

诊疗依据

文献提示术前放化疗保肛率显著提升，局部复发风险下降54%，能显著延长PFS，复发和死亡风险下降37%，总生存期得以延长，年CSCO结直肠诊疗指南：术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）的标准治疗策略。

诊疗经过

治疗：1、新辅助治疗（同步放化疗）

直肠病灶及盆腔淋巴引流区三维放疗。总剂量50Gy/25f/5w。

2、同步给予静脉化疗，方案为FOLFOX——奥沙利铂mg，氟尿嘧啶0.75，亚叶酸钙0.2。

疗效评价：

年11月肿瘤标志物：非小细胞癌胚抗原4.(ng/ml)；余基本正常。

腹部B超示：肝内低回声，考虑转移灶可能性大，建议增强CT进一步检查；

上腹部MRI示：1.肝Ⅲ段小囊肿；

2.肝右后下缘环状异常信号，未见强化，考虑伪影可能，建议复查；胆囊切除术后改变；

3.扫描见双肾多发小囊肿，右侧肾周筋膜略增厚；左侧肾上腺略增粗。

盆腔MRI示：直肠恶性肿瘤侵犯浆膜层较前变化不大，并邻近多发小淋巴结较前缩小，部分显示不清。

肠镜示：直肠癌放、化疗后改变。进镜约4-9cm处局部粘膜充血、肥厚，略感粗糙，局部表面覆白膜，管腔通畅。与治疗前比较肿物明显缩小。

下一步治疗策略讨论（疾病未进展）

继续新辅助化疗？

1.全身化疗联合靶向治疗？（根据BRAF\RAS基因检测情况），患者家属仍拒绝检查。

2.全身化疗？

直接手术治疗？（与患者家属沟通后，拒绝手术）

腹腔镜低位保肛、侧方淋巴结清扫?

预防性肠造瘘术。

观察等待？

疗效评价：患者KPS评分80分，体表面积2.0m2，给予mFOLFOX6方案全身化疗2周期。

肿瘤标志物：CA72-.（U/ml）。

胸部CT示：慢支并两肺间质性改变，肺气肿；右肺中上叶、左肺下叶多发小结节灶，建议复查。

腹部B超示：肝光点细密，请结合血脂

盆腔MRI示：直肠壁增厚较前好转，并邻近多发小淋巴结较前略缩小。（PR）

后续分别于1、2月给予mFOLFOX6方案全身化疗2周期。

盆腔MRI：直肠壁增厚较前略减轻，周围脂肪层模糊及邻近多发小淋巴结较前变化不大。

胸部CT：两肺多发小结节灶较前变化不大。

腹部B超：肝内钙化斑，肝光点细密。

肠镜：距肛门6cm处局部粘膜肥厚，中央可见大小约1.0cm*0.5cm浅凹陷。

病理：（直肠）粘膜慢性炎并急性炎渗出坏死及肉芽组织形成，符合肠溃疡改变。

病程回顾

病程回顾

病例小结

该患者为中低位局部进展直肠癌患者，患者家属拒绝基因检测，根据年CSCO结直肠癌诊疗指南，术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略，患者期间达到PR，术后给予mFOLFOX6方案全身化疗2周期，目前达到pCR状态，后续治疗方案是否调整，能否对患者进行靶向治疗，目前患者是否需要手术，手术时机为何时等问题仍需探讨和动态观察。

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