心梗遇到消化道出血,用药方案怎么调

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双联抗血小板药物——阿司匹林联合血小板腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂（如氯吡格雷）治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）、药物洗脱支架（DES）置入术后治疗的基石。

然而双联抗血小板药物治疗法发生消化道出血几率显著高于单用1种抗血小板药物，风险增加2～3倍。急性心肌梗死与消化道出血均为内科危急重症，当二者同时出现，患者死亡率迅速升高。当心梗遇到消化道出血，用药方案怎么调？

可否中断用药？

如果对于非ACS的患者发生活动性出血，则需要停用直至症状稳定。

但对于ACS、裸金属支架置入1个月内、药物洗脱支架置入6个月内患者，因其血栓风险高，故应尽量避免完全停用抗血小板药物；

严重消化道出血威胁生命时，应在消化道出血停止后1到2天内恢复使用氯吡格雷，然后根据消化道损伤的程度在1至2周内恢复使用阿司匹林。

不能完全停用抗血小板药物时，应怎样用药？

此时应该将药物改为阿司匹林+PPI。

年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐接受双联抗血小板治疗的冠心病患者发生出血不良反应时，先停用氯吡格雷，《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（更新版）》亦指出存在消化道溃疡复发风险患者，不推荐用氯吡格雷代替阿司匹林，最佳选择为阿司匹林与PPI联用。

改变阿司匹林的剂量与剂型能否降低出血的概率？

一般随着阿司匹林服药剂量的增加，其所致溃疡出血的风险也逐渐增加；

改变阿司匹林的剂型也不能减少胃肠道损伤的风险，研究显示，阿司匹林普通片、肠溶片、缓释片均可造成GI损伤，并无明显差别；

因此必须使用抗血小板药物的患者可以适当减少阿司匹林的用量；

对胃肠道损伤高危人群，可否联合使用抑酸药物？

专家建议指出．对于消化道出血危险因素较多的患者可预防性使用PPI，但对于低危患者，不推荐常规使用PPI或H2RA，目前，《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（更新版）》推荐治疗流程如下图所示：

高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体抑制剂（H2RA）或间断服用PPI，而对于低危患者则不推荐预防性应用PPI。

如何避免PPI与氯吡格雷的相互影响？

氯吡格雷及其活性代谢产物在血浆中的半衰期很短，在体内停留时间不超过4～6h，PPIs在血浆中的半衰期也仅0.5～2h服用两类药物时间间隔在12～15h，理论上可以避免两者问相互影响。临床治疗中可以错时间段给药，如早餐前服用PPI，而将氯吡格雷安排在睡前服用，通过延长时间间隔，减少这两类药物间的相互作用。

另外对PPI制剂类型的选择也是需要