病例分享冯光教授团队烟雾病合并基底动

北京青春痘医院专家 http://news.39.net/bjzkhbzy/210829/9377420.html

医院神经外科ICU冯光、栗艳茹、张明为大家带来：烟雾病合并基底动脉尖血流相关性动脉瘤术中蛛网膜下腔出血EVD+LD脑脊液个体化管理，欢迎阅读、分享！

病例介绍

女，59岁

主诉：头痛6月，加重伴意识障碍2小时

既往史：高血压病史5年

查体：无明显阳性体征

入院时间：年5月24日

现病史：6月前因突医院，行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，脑血管造影检查发现颅动脉瘤、烟雾病，给予保守治疗后好转出院。出院后仍间断头痛，2小时前患者头痛加重，伴一过性意识医院，收入普通病房。辅助检查：当地脑血管造影检查（年12月）。动脉瘤位于基底动脉顶端，向后方生长，周围伴有烟雾血管形成。年5月28日行“经导管颅内动脉瘤栓塞术”，术中动脉瘤周围烟雾血管出血，进一步栓塞出血点，术后转入神经外科。5月28日入科情况查体：患者深昏迷，气管插管呼吸机辅助通气，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射消失，颈强直，四肢肌张力高，疼痛刺激四肢无反应，双侧巴氏征未引出。GCS评分2T。新增诊断：1.蛛网膜下腔出血；2.脑室积血；3.脑积水。

入科治疗方案

术后第二天查体：患者深昏迷，气管插管呼吸机辅助通气，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射消失，颈强直，四肢肌张力高，疼痛刺激四肢无反应，双侧巴氏征未引出。GCS评分E1VTM1。

5月29日18:30头颅CT

给予EVD联合LD引流脑脊液，EVD连接脑室型颅内压监测探头监测幕上脑脊液压力，LD连接液压耦合装置监测幕下脑脊液压力。

EVD+LD联合引流脑脊液管理

EVD在15-20cm高度（外耳道上方）保持开放；ICP保持在5~15mmHg，脑灌注压维持在75~90mmHg；通过调节LD高度，将LD的脑脊液引流率控制在25-50ml/4h。

脑血管痉挛评估术后TCD监测无明显脑血管痉挛发生。动态影像复查术后动态影像复查无迟发性脑缺血及脑积水发生，患者意识逐渐好转。NSICU脑脊液标本留取操作流程腰大池脑脊液标本化验结果感染指标监测术后17天好转出院

昏睡状，自主睁眼，气管切开高流量吸氧，双侧瞳孔光等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，左侧肢体无活动，右手可遵嘱做握手动作，四肢肌张力可，双侧巴氏征阴性。

出院90天后随访

总结分析

脑脊液管理是蛛网膜下腔出血治疗的重要组成部分

蛛网膜下腔出血患者脑脊液管理应精准化、个体化

对重症蛛网膜下腔出血应在ICP监测下合理化选择或组合脑室外引流和腰大池引流

蛛网膜下腔出血患者脑脊液管理中应重视脑脊液循环的重建

讨论

对于重型蛛网膜下腔出血，出血及其代谢产物在蛛网膜下腔积聚是脑血管痉挛（CVS）、脑积水和迟发性脑缺血（DCI）的关键危险因素，从蛛网膜下腔中清除血液可能会潜在地减少这类并发症的发生率和严重程度。腰大池引流（LD）被认为是一种有效的引流蛛网膜下腔血性脑脊液的方法。多项研究报道，持续腰大池引流清除蛛网膜下腔血液有利于降低蛛网膜下腔相关并发症（CVS、DCI和脑积水）的风险，特别是在高mFS评分的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者应用LD引流可减少aSAH进展，缩短住院时间，改善预后。但是对于重型动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者往往存在腰大池引流禁忌症，如预先存在的颅内出血占位、梗阻性脑积水、脑疝、颅内压增高等禁忌症，LD引流通常在动脉瘤夹闭或栓塞术后排除禁忌症后进行，术后仍然存在过度引流或引流不足风险；此病例通过在放置脑室型颅内压监测探头，通过EVD释放脑脊液同时进行ICP监测下腰大池引流，控制脑脊液引流量及速度，对于重建脑脊液循环可能起到很好作用，改善患者预后；但是对于重型蛛网膜下腔出血患者我们仍需要大量样本研究ICP监测下脑室外引流联合腰大池引流临床有效性及改善预后效果，将是我们后期研究的方向。

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