一位结肠癌患者手术后被送往复苏室，在复苏结束后，当患者准备从复苏室“过床”回病房的时候，细心的麻醉师发现：患者肛门里排出了鲜红色的血便，旁边的患者家属一下子紧张了起来……
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本文观点仅代表作者本人，仅供同行参考
研究背景：
结直肠手术术后吻合口相关并发症包括吻合口漏、出血、狭窄等。其中，吻合口出血的发生率远低于吻合口漏（大约0.5%～6.7%），且多数为自限性，不过吻合口出血常发生于术后早期，经肛排出大量血液及血块，常常给患者带来巨大的心理负担，部分患者需要再次手术治疗，若处理不及时，亦可能导致严重后果。
多种全身或局部因素影响吻合口出血的发生率：全身性因素包括月经期、合并有凝血功能障碍的全身性疾病、高血压、糖尿病、口服抗凝药物等；局部因素包括肠道慢性炎症、肠梗阻等病变导致吻合处肠管充血水肿等；吻合器质量问题，或者吻合技术缺陷等因素，均可能导致吻合口出血。此外，还有各种增加手术难度的情况，如患者肥胖、骨盆狭小等，也可能增加结直肠术后吻合口出血的概率。
基础治疗：
结直肠术后一旦怀疑是吻合口出血，就应该立即给与基础治疗↓↓↓
1、心电监护并监测血常规及凝血功能的变化；
2、输液、止血治疗及生长抑素微泵维持；
3、如果监测中出现明显血红蛋白下降，则应该考虑及时输血。
吻合口出血的处置措施：
1、电子结肠镜检查及治疗：一旦怀疑结直肠术后吻合口出血，应该首选急诊电子结肠镜检查，此检查至少可以获取下列三个重要信息：第一、确诊是否属于吻合口出血；第二、观察吻合口的出血速度；第三、粗略评估吻合口出血量。除此之外，在明确吻合口出血基本情况后，可立即采用各类止血方法进行处置：比如常用的电凝或者止血夹夹闭止血。
这类方法是一种微创而可靠的治疗方法，因此国外将电子结肠镜作为吻合口出血的首要选择（FistChoice）!
本文患者在手术当天，因怀疑吻合口出血而急行电子结肠镜检查，在清除直肠壶腹内少量的血块之后，肠镜发现吻合口当6点至10点处有活动性的出血点，如下动图↓↓↓：
吻合口当6点至10点有活动性的出血点↑↑↑
然而，在国内很多医生因为担心结直肠术后电子结肠镜检查会导致吻合口并发症而不敢采用。需要指出的是：在美国克利夫兰医学中心的结直肠外科，在所有的结直肠术后均常规行电子结肠镜检查，如果吻合口有问题会及时给予处理，此类技术的运用，不仅没有增加吻合口的风险，反而明显减少了术后吻合口并发症。
因此，结直肠术后行电子结肠镜检查的安全性是值得肯定的。此外，相关文献（AmSug）对于内镜下的电凝止血等方法的安全性和有效性，也给与了肯定，如下图所示↓↓↓。
文献：“内镜下的电凝止血对于术后持续的吻合口出血是安全和有效的”（红线所示）↑↑↑
电子结肠镜对结直肠术后吻合口出血处理，有两个注意要点：（1）肠腔内的血凝块及血液会影响观察，因此应该冲洗干净，一方面有利于观察肠壁，另一方面可以避免残留积血存于肠腔检查治疗后再排出会容易引起误判（陈旧性出血？再出血？）。（2）止血方式以“止血夹”夹闭更加可靠，虽然电凝止血也可以选择，但是电凝可能灼伤肠壁导致术后吻合口瘘及再次出血风险。
本文的吻合口出血患者，在通过肛门镜直视下清除直肠壶腹部的凝血块之后，经过电子结肠镜，医生从截石位6点吻合口出血位置开始，沿着顺时针方向、采用国产止血夹依次夹闭出血点，如下图所示↓↓↓。在成功止血后，该患者已经与近日顺利出院（出院前，未发生任何手术并发症）。
电子结肠镜下施放止血夹夹闭出血点↑↑↑
2、手术治疗：对于直肠癌术后吻合口距肛门7cm以内的病例，电子结肠镜操作并不方便，操作不当反而可能加重吻合口损伤，在麻醉下经肛门探查，对吻合口进行吻合止血效果非常确切。
需要特别注意的情况是术后吻合口出血发生在3天以上时往往是感染组织坏死血管暴露造成，往往合并吻合口瘘。在Feguson拉钩暴露下需对吻合口出血进行仔细鉴别，如果是肠壁断端血管出血应该立即给予断端缝扎止血；如果肠壁未见出血，出血来源于肠壁外骶前或盆腔，出血如果不新鲜，考虑积血，给予通畅引流即可；如果出血量大考虑活动性则需要果断二次开腹手术止血。
对于术后3天以上出现吻合口出血合并吻合口瘘的情况应该抓住主要矛盾果断止血，不要尝试行吻合口瘘修补，因为此时组织往往炎症水肿，质脆缝合极易撕裂，不仅仅达不到修补吻合口瘘的目标，反而可能导致瘘口被撕裂加大，为后续处理带来难度。
对于术后吻合口出血来势凶猛，或者电子结肠镜下止血困难，或者电子结肠镜下止血成功的病人再次出现出血，或者病人出现血流动力学不稳定的情况均应该果断开腹止血，必要时切除吻合口行近端结肠造口，此时抢救生命应该是首要目标，微创降到次要位置。
3、局部药物或填塞止血：若吻合口位于直肠或肛管，可用凡士林纱布经肛置入压迫止血；或置入导尿管，用冰的正肾盐水灌注止血。若出血量不多，上述方法常可止血成功。这些方法的优点是：可以床边操作，操作方便，对病人损伤小。
但是，针对这些局部治疗方法，一方面效果不明确，另一方面这些药物的使用或者强力填塞，还可能增加吻合口其他并发症（如吻合口瘘）的发生率，需要提醒各位同行注意！
4、介入血管栓塞治疗：对于有些活动性出血来势凶险的病人为了避免二次手术带来的创伤，可以采用超选择性动脉栓塞（DSA），如果DSA栓塞部位正确效果是肯定的，但是存在肠管坏死及再次出血的风险，同时介入血管栓塞治疗对于吻合口缺血也存在不确定性，反而可能贻误治疗时机，同行们应该慎重选取。
综上所述，虽然大多数吻合口出血量少、可以自行停止，或者通过药物保守治疗可以痊愈，但有些严重的吻合口出血，如果处理不及时可能会带来严重的不良后果。总之，掌握结直肠术后吻合口出血的治疗策略，对于结直肠外科医生而言，是非常重要的！
尽全力，致完美，空成败
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出诊时间：每周三全天；
出诊地点：广州中医院门诊楼5楼；
诊治范围：结直肠肛门疾病；
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