遇到这例慢性胃肠道出血,你能正确诊断吗

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病例资料

一位中年女性由于黑痢复发加贫血1个月来院就诊，但其未患任何潜在的全身性疾病。就诊时，患者生命体征稳定，除了结膜苍白外，体格检查无显著变化。实验室检查显示缺铁性贫血，血红蛋白浓度为7.3g/dL（参考范围为11.1-15.1g/dL）。由于患者无严重贫血症状，对其未进行输血处理，而是口服铁剂，患者贫血症状逐渐得到改善。

食管胃十二指肠镜、结肠镜及腹部CT增强扫描均未发现出血原因，故怀疑胃肠道出血。胶囊小肠镜显示近端小肠有黑色液体，随后经口双气囊小肠镜发现上空肠有一直径1cm的半球状隆起病变（图1A，B）。病变无搏动，一致性差，表现为黏膜下肿瘤（SMT）。溃疡位于病变的顶部，提示出血来源，尽管周围无血凝块。

图1白光内镜（A）和靛蓝胭脂红染料（B）下空肠的内镜表现

你的诊断是什么？你会试图从这个病灶获得活检标本吗？

答案公布

小肠黏膜下动脉瘤

我们认为病变是实体瘤，如胃肠道间质瘤，并在附近注射印度墨水，以便于手术切除的鉴别，而无需获得活检标本以避免不可控制的出血。患者接受了腹腔镜下部分切除术。病理组织学检查发现直径为5mm的囊状黏膜下动脉瘤（图2A-C）。

图2切除病灶切面的宏观视图（A）。HE染色（B）和弹性vanGieson染色（C）的组织病理学表现。动脉瘤包含一个组织性血肿，与两条动脉相通，但没有静脉。未发现显示动静脉畸形的异常血管。

小肠黏膜下动脉瘤是一种罕见的胃肠道血管病变，最初由Levine和Valk报道。一旦出血加重，通常出现突然地大量便血，导致致命的出血性休克。像这样的慢性轻微出血是很少见的。

由于急诊手术通常在内窥镜诊断之前进行，据我们所知，这是第一例获得止血处病变的内窥镜图像的病例，除了先前一份破裂病例报告。

根据小肠血管病变的内窥镜分类系统——Yano-Yamamoto分类，本病可列为4型。最初，可能很难将这种病变识别为血管病变。

注意，从SMT样病变获得活检标本而不首先通过内窥镜超声检查或其他成像排除血管病变，存在大出血的潜在风险。

医脉通编译自：HirokiKitamoto,MasashiFukushima,TetsuroInokuma,etal.ChronicGIbleedinginamiddle-agedwoman.Gut.