胃肠超声分享27早期T1a期

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中国医药教育协会胃肠超声学组

男性，68岁

主诉：间断腹胀半年余，近1周加重。

现病史：患者自诉半年前无明显诱因出现上腹部胀痛，以剑突下为著，呈间断胀痛，无恶心、呕吐；无寒战、发热；无呕血、黑便等不适，自服“中药”后自觉上述症状有所缓解（具体药物不详），患者未重视。于入院前1医院，行胃镜提示：“胃窦后壁见约2cm左右的粘膜粗糙隆起，中央凹陷，覆白苔”，活检提示“（胃窦后壁）灶性区域中-低分化腺癌”，患者为求进一步诊治就诊我院。

查体：T：36.5℃P：73次/分R：19次/分BP：/81mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺未见明显阳性体征。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphys征阴性。肠鸣音正常，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。肝浊音界正常，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

实验室检查：

血常规：血红蛋白:.0g/L,甲胎蛋白:10.57ng/ml，癌胚抗原:9.60ng/ml

医院胃镜检查示：

胃窦后壁见约2cm左右的粘膜粗糙隆起，中央凹陷，覆白苔；病检结果回报提示（胃窦后壁）灶性区域中-低分化腺癌，伴周围粘膜萎缩性胃炎重度，肠上皮化生重度。

胃充盈良好，胃窦部局部胃壁环形增厚，胃腔变窄，脂肪间隙未见明确肿大淋巴结；肝脏大小、形态如常，肝实质内未见明显异常密度影；肝内外胆管无扩张；胆囊术后确如；脾脏体积无增大，亦未见明显异常密度影。胰腺形态可，未见异常密度影。双侧肾脏大小、形态如常，实质内未见明显异常密度影，双侧肾盂内见少量液性密度影。双侧输尿管走行区未见明显结石及软组织密度影。膀胱充盈良好，壁光整，腔内未见明显异常密度影。腹膜后未见明显肿大淋巴结。

胃窦部局部胃壁环形增厚，多考虑胃窦癌，请结合胃镜检查

嘱患者饮胃肠造影剂ml后扫查：胃贲门及幽门造影剂通过顺畅，胃窦后壁胃壁局限性不均匀增厚，累计长度约19.8mm，最厚处7.4mm，粘膜面连续性中断，可见6mm粘膜凹陷，其内见强回声斑附着，粘膜下层连续完整，局部胃蠕动僵硬，造影剂通过顺畅，余胃壁各层次清楚，粘膜光滑连续，蠕动良好，未见明显肿块及溃疡灶，十二指肠球部充盈好，内未见异常回声。

诊断：胃窦后壁胃壁局限性不均匀增厚并溃疡形成

（早期胃MT？或其他？）

食道过钡顺利，粘膜光整，未见局限性狭窄及扩张，胃底贲门结构正常，胃轮廓不规整，胃窦部粘膜正常结构消失，管腔变窄，蠕动波消失，余胃粘膜光整，张力可，蠕动正常，胃窦及幽门管过钡顺利，结构正常，十二指肠球及球后部未见异常。

胃窦部病变：考虑胃癌、胃炎？

手术方法：全腔镜下远端胃癌根治术

手术过程：全麻成功后，患者仰卧于手术台上，艾利克消毒手术范围，上至乳头连线，下至耻骨联合、常规铺巾。取脐部11mm观察孔，建气腹，气压12mmHg,耗CO升，左侧锁骨中线肋缘下2CM处取12mm主操作孔，左侧脐平面旁5cm处建5mm辅助孔，右侧相对应位置做两个牵引孔。进腹探查：由以胃为中心由远及近探查腹腔，盆腔、小肠、结肠、肝、胆、脾未见异常，探查可见肿瘤位于胃窦部，质硬，未浸透浆膜层，大小约2*2cm。将注射用吲哚美菁绿注射入浆膜层，等待20分钟，可见胃大弯及小弯侧淋巴结绿色荧光显影，于结肠缘切除胃结肠韧带，清扫横结肠系膜前叶，结扎钉结扎胃网膜右血管，清扫幽门下淋巴结，清除大网膜、胰腺被膜、第6组淋巴结。根部切断、结扎钉结扎胃左、右动静脉，清扫肝十二指肠韧带及7、8a、12a组淋巴结，膈肌食道裂孔下方清扫贲门右和胃小弯侧淋巴结。于幽门远端2-3cm处用依沃特60直线切割器切断十二指肠，经结肠系膜将屈氏韧带远端25cm处上提空肠，使用依沃特60直线切割吻合器行空肠及胃后壁吻合，再次使用3-0薇乔线连续缝合吻合器出口处，使用60直线切割闭合器沿胃大弯至胃小弯处切割，自制标本袋取出标本，电凝止血，查腹腔无活动性出血，于十二指肠残端及吻合口后方各放置橡皮引流管一条，1号线间断缝合腹膜、腱膜、皮肤。包扎。术毕。术后仔细分离手术标本，分离各组淋巴结，分别送检，肉眼所见为肿瘤位于胃窦后壁，灰白质硬，呈溃疡型改变，直径约2cm，送家属过目后用福尔马林固定送我院病理科行石蜡病理切片检查。

慢性溃疡，溃疡边缘黏膜腺体多灶性癌变，为中-低分化腺癌。

癌组织浸润黏膜下层，胃壁肌层完整，未见癌组织侵犯。

脉管内可见癌栓，神经有侵犯。

上、下切端及网膜组织均未见癌组织累及。

淋巴结未见转移性癌AJCC分期：T1aN0Mx

讨论

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，根据国际癌症研究中心机构统计数据，年全球胃癌新发病例约95.1万例，因胃癌死亡病例约72.3万，分别位于恶性肿瘤发病率弟5位，死亡率第3位。超过70%的胃癌新发病病例发生在发展中国家，中国是胃癌高发国家之一，发病和死亡例数越长占世界50%[1]。胃癌首选手术治疗，其预后与病理分期密切相关，所以胃癌的早期发现及术前对胃癌临床分期（TNM分期）的准确判断是决定其治疗效果和预后的关键[2]。

早期胃癌根据大体分型是指癌组织无论浸润范围大小及淋巴结有无转移，但浸润深度仅局限于胃壁的黏膜层或黏膜下层。

根据年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会ICC/AJCC）TNM分期标准并结合正常胃壁声像图表现得出超声下T分期标准：T1—病变局限于胃壁前三层（强—弱—强）回声线，未突破第三层强回声线;T2—病变侵及胃壁第四层弱回声线，但尚未突破该层结构;T3—病变侵及第五层强回声线但尚未中断;T4—病变突破第五层强回声线，甚至侵犯胃周组织。早期胃癌超声造影图像主要表现为：病变处胃壁局限性不均匀性增厚，回声减低，稍隆起于胃腔内或呈浅凹陷，局部胃壁黏膜层和黏膜肌层破坏、层次不清，与周围正常黏膜界限不清，黏膜表面不光滑或粗糙不平，有时可出现浅而大的黏膜凹陷，深可达黏膜下层，凹陷周缘胃壁水肿增厚，凹陷底部较宽而平，表面常附有不规则强回声斑，病变处胃壁蠕动减弱，局部有僵硬感。

该病例病灶浸润深度仅局限于胃壁的黏膜层或黏膜肌层，黏膜下层连续完整，与良性溃疡性病变在影像学诊断上有一定交叉重叠性，故需仔细甄别且须结合胃镜活检后的最终病理结果。

准确的胃癌术前T分期对外科选择合理手术范围和辅助治疗方案、避免过度治疗或治疗不足极为重要。因此，努力探求更为有效的早期胃癌诊断方法和术前分期评价手段有重要的临床价值，对提高胃癌治疗效果，延长病人生存期有着重要意义[3、4]。

近年来研究显示胃肠超声造影能清晰显示胃壁的层次结构，提高了病灶尤其是低回声病灶的分辨率和检出率，根据胃恶性病灶的病理生长特征，胃壁的层次、厚度、黏膜的连续性、黏膜是否有凹陷等声像图特征，胃肠超声造影将传统的常规超声检查对胃肠病变的检出率由17.6％提高至95.6％。在胃癌诊疗规范（年版）的通知中，胃肠超声造影检查被国家卫健委《胃癌诊疗规范》推荐为常规影像学检查方法。因此胃十二指肠超声造影可作为胃癌普查的首选方法，也可作为定位手段配合胃镜活检提高早期胃癌的检出率，以达到早期确诊、早期根治的目的。

参考文献

[1]全国肿瘤防治研究办公室.中国肿瘤死亡报告—全国第三次死因回顾抽样调查[M].北京:人民卫生出版社,:52-62.

[2]梁玉萍，刘维花，杨落落，等．早期胃癌的筛查［Ｊ］．中华内科杂志，，36（53）：-．

[3]陆文明，鲍宗盛.临床胃肠疾病超声诊断学[M].第四军医大学出版社，，68.

[4]马懿，卢漫，蔡志清，等.应用胃充盈超声检查对胃癌术前TNM分期的临床研究[J].医院临床杂志,,9(4):63-66.

作者：张新华

单位：医院