基层医生应重视对慢性便秘的规范化诊治

一、慢性便秘的诊断和鉴别诊断关于便秘的定义，是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬。其中排便困难具体是指排便费力、粪便排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便等症状。慢性便秘排便次数的减少定义为每周排便3次，病程6个月。

（一）诊断

1．临床表现：

主要表现为每周排便3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛，食欲减退，疲乏无力，头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。当便秘患者出现报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等，对于有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等情况时，应与器质性疾病相鉴别。

2．辅助检查：

（1）粪便常规、隐血试验检查：观察粪便的一般形态，包括粪便的量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。部分消化道肿瘤（如胃癌、大肠癌）患者，持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是其早期的表现。

（2）直肠指检：肛门直肠指检操作简单但十分重要，常能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能提供重要信息。

（3）腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的有利补充。如腹部平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。此外，腹平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。

（4）结肠镜检查：结肠镜检查对引起便秘的各种结肠病变，如结肠、直肠癌，肠腔内息肉等器质性肠腔狭窄等病变的诊断有极大的帮助，结合活组织病理检查，可获得确诊。

其他检查还包括结肠传输试验、排粪造影检查、肛管直肠压力测定、球囊逼出试验、肛门肌电图检查等，基层医疗卫生机构开展较少，如有必要，基层医生可建议患者就诊上级医疗机构进行相关检查，明确诊断。

3．诊断标准：

便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便困难费力，排便次数减少（每周3次），粪便干结、量少，可诊断为便秘，时间≥6个月为慢性便秘。慢性功能性便秘的诊断目前主要采用罗马Ⅳ诊断标准[5]，如下：

（1）必须包括以下2项或2项以上：

至少25%的排便感到费力；

至少25%的排便为干球粪或硬粪；

至少25%的排便有不尽感；

至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；

至少25%的排便需手法辅助，每周自发排便3次。

（2）不用泻药时很少出现稀便。

（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。

（二）基层医生应掌握适宜于基层诊断慢性便秘的简易方法《中国慢性便秘专家共识意见》除了对患者进行症状、体征特点采集及胃肠镜检查，还强调了对便秘分型的相关检查[2]，包括肠道的传输速度等。但许医院难以实现，医院对便秘的诊断更偏重于基层医生容易实现的诊断手段，如症状、体征的采集、肛门指检、粪便检测及胃肠镜检查等。1．应重视对患者临床资料的采集：（1）基层医生需重点采集患者的自发排便次数、粪便性状、排便时的不适感以及排便时候是否有腹部症状等信息。便秘患者主要表现为每周排便3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛、食欲减退、疲乏无力。注意寻找患者的病因、诱因，如心理改变、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。低纤维素食物、水分摄入不足可增加便秘发生的可能性；生活节奏加快、工作环境改变、精神心理因素（如抑郁、焦虑等）可加重便秘；部分药物的应用也可加重便秘。对便秘所导致的并发症亦需要重视采集，部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。（2）重视基本的体格检查：便秘患者的腹部体征特点采集对诊断及鉴别诊断意义重大。部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。应注意从病史特征中寻找证据与器质性疾病相鉴别，注意便秘患者有无器质性疾病可能出现的报警征象，包括便血、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等情况。肛门指检是疑似便秘者必做的检查，可以获得粪便性状、直肠、肛周病变的多种信息，能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块、出血等情况，也可以了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能提供重要信息。2．应做尽做能够开展的检查手段，重点排除器质性病变：（1）尽量使用医院能够实现的检查手段进行检查[6]，如粪便常规及潜血检查，了解有无消化道出血导致的粪便潜血阳性，发现红细胞、白细胞，寻找寄生虫卵以及粪便有否细菌感染等因素。而一些生化、肿瘤标志物的检测，也有利于了解慢性便秘的原因。（2）腹部X线检查对于疑似便秘患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的有力补充。如腹部平片（立位+卧位）显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。腹平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。钡剂灌肠是一些医院可以开展的检查手段，在放射线下，动态观察肛门、直肠、结肠的运动变化和形态学改变，可发现肠腔扩张、狭窄、占位、受压等相关病变，初步排除器质性疾病导致的便秘。超声波、CT等影像学检查可以了解肠道及腹腔病变。（3）肛窥镜、乙状结肠镜、结肠镜检查可极大地帮助诊断肛周、肠腔内的息肉、结肠与直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄的器质性病变，且结合组织病理检查，可获得确诊。（三）基层医生应掌握慢性便秘的转诊建议1．对患者的便秘程度进行病情评估：便秘的程度可分为轻、中、重度[7]。轻度便秘不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复。重度便秘指症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。2．对急重症疾病要进行鉴别：便秘急性起病，且伴呕吐、腹胀及剧烈腹痛，应考虑有不全或完全性肠梗阻的可能。肠梗阻的早期，腹部听诊常可闻及肠鸣音亢进、高调肠鸣音、气过水声，后期可能发生肠麻痹。若发生上述情况应及时行胃肠减压等处理，情况允许时，及时转送到医院进行治疗。便秘伴腹部包块可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病（Crohndisease）或肿大的淋巴结等，可考虑转医院。以下情况也应引起高度重视：便秘可能会促进阿尔茨海默病、肝性脑病以及结、直肠癌等疾病的发生、发展。患有基础性疾病的便秘患者，如出现脑血管意外、急性心肌梗死时便秘可导致病情加重发生意外，应及时抢救并协助转诊。二、慢性便秘的综合治疗原则针对不同病因开展治疗，目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便功能。强调个体化综合治疗。如为器质性便秘，强调开展针对病因治疗。而功能性便秘，可从去除诱因、调整生活方式、药物、中医、心理治疗等方面进行。一些调整生活方式的基础治疗措施包括合理地增加纤维素膳食、多饮水、运动建立良好的排便习惯[8]。适度增加运动尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。训练排便习惯，把患者排便时间定在晨起或餐后2h内，叮嘱排便时集中注意力，减少外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长（10min/次）等。三、慢性便秘的药物治疗及进展目前较为常用的基层药物分为以下几类：①容积性泻药：如欧车前、甲基纤维素等，可滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积，主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液体。②渗透性泻药：如聚乙二醇、乳果糖、硫酸镁等，可使肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，刺激蠕动，可用于轻、中度便秘患者。聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用硫酸镁等盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减退者应慎用。③刺激性泻药：如比沙可啶、番泻叶等，可作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，故已被撤出市场。长期使用刺激性泻药有可能导致不可逆的肠神经损害，长期使用蒽醌类药物致结肠黑变病（与肿瘤关系存在争议），建议短期、间断使用刺激性泻药。④促动力药物：莫沙必利、依托必利等，可作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢输出型便秘患者有较好的疗效。⑤灌肠药和栓剂：润滑并刺激肠壁，软化粪便，适用于粪便干结、嵌塞患者临时使用，合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。

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