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摘要信息
拉布拉多犬1岁，因长期腹泻、体重下降，营养不良，导致血清白蛋白下降，严重贫血，高乳酸血血症，血液学检查和影像学检查后怀疑患有蛋白丢失性肠病，经过改善饮食，激素疗法，对症治疗等，现已恢复正常。
病史
“糯米”病史为3个月前开始腹泻，起初是间歇性腹泻，最近开始变得比较频繁。粪便由软便至水样粪便，不带粘液和血。无里急后重的表现，食欲下降，偶尔有呕吐，眼眶周围发肿。近期在家中活力较差且发现其腹部增大。1个月前做过驱虫，疫苗免疫齐全。
其他：
临床检查时病犬不活泼，无警戒性，但对刺激有所反应。近期有体重下降的情况。黏膜颜色苍白，微血管再充血时间大于2秒。病犬腹部触诊有波动感，胸腔听诊和叩诊未见明显异常。呼吸中度加快为每分钟42次，肛温38.2℃（犬正常38℃-39℃），肛温套上可见稀便。
粪便检查
肠道菌群失调
柱状上皮细胞较多，炎性细胞偶见
虫卵未见，治疗过程中多次复查均未见虫卵或卵囊
血液检查结果
血常规检查结果
红细胞压积、血红蛋白急剧下降，提示患宠严重贫血
血涂片
白细胞总数上升伴有核左移，提示组织存在严重损伤和吞噬要求增加
C反应蛋白提示轻微感染
生化检查结果
患宠严重低蛋白，高乳酸血症
ALKP轻微升高并不具有较大临床意义
外观;淡黄色，清亮
SG：1.
尿沉渣
每个高倍镜下有0个红细胞
每个高倍镜下有0~3个白细胞
未见管型，未见上皮细胞，未见细菌
X光检查结果
胸部腹背片
腹部腹背片
胸部侧位片
腹部侧位片
腹部正侧位：胃内可见食糜及气体。肝脏边缘不规则，钝圆。该犬体型偏胖，因壁层增厚，小肠的轮廓相对较清晰。
胸部正侧位：心脏形态结构未见明显异常。肺部影像未见异常。
彩超检查：可见腹腔内大量腹水，肠管漂浮在腹水中。
犬细小病毒、犬冠状病毒、犬瘟热病毒抗原均为阴性
SNAPCPL;阴性
SNAPGiardia：阴性
UPC;正常
腹水李凡他试验：阴性
初步诊断
蛋白丢失性肠病、严重营养不良性贫血
犬的IBD评分精神和活力=3食欲=2呕吐=1粪便硬度=3体重减轻=2总分11分为重度IBD
治疗计划（手术、药物、营养、行为管理等）
饮食：犬粮饲喂成犬低过敏性全价处方粮
治疗原则：前期以治疗贫血改善器官缺氧为主、后期以修复胃肠道黏膜补充白蛋白为主
治疗方案：
1.营养管理：食用水解蛋白和EPA/DHA（XX低过敏性全价处方粮）
2.输血疗法：输犬全血和聚乙二醇牛血红蛋白偶联物（生命元）来改善体内缺氧
3.补充白蛋白：犬血白蛋白
4.皮质类固醇疗法：泼尼松龙
5.调节肠道免疫：抗生素（如泰乐菌素或甲硝唑）、谷氨酰胺、益生菌、补充维生素B12
6.其他治疗;静脉右旋糖酐铁效果更好、前期利尿、控制胃酸、治疗胃肠道溃疡
病历变化与转归
该犬最初3天免疫抑制疗法口服泼尼松龙2mg/kg，因无血源，未进行输全血。输聚乙二醇牛血红蛋白偶联物维持体内供氧，饲喂皇家成犬低过敏性全价处方粮，犬慢性肠病活动指数CCEAI为18。
第4天，开始呕吐，严重排黑稀便，精神状态变差，立刻停止泼尼松龙治疗，禁食禁水。犬慢性肠病活动指数CCEAI为15。
第5天，该犬精神状态转好，无呕吐，但仍然严重排黑色稀便，可视黏膜潮红，口服硫糖铝、白陶土、谷氨酰胺等进一步保护修复胃肠道黏膜。犬慢性肠病活动指数CCEAI为13。
第6天，精神状态良好，无呕吐腹泻，食用泡好的低敏粮，犬慢性肠病活动指数CCEAI为10。
第9天，状态比较活跃，食用干粮，排便正常成形，排尿正常。犬慢性肠病活动指数CCEAI为7。
第12天，该犬一切正常，该犬乳酸值恢复至正常范围2.05mmol/L，白蛋白升至2.0g/dl，犬慢性肠病活动指数CCEAI为5。
第23天，该犬一切正常，红细胞压积36.6%，白蛋白升至2.5g/dl。犬慢性肠病活动指数CCEAI为3。
第37天，回院复诊，血液学检查该犬白蛋白恢复正常2.4g/dl红细胞压积恢复正常上升至37%，血红蛋白浓度12g/dl，犬慢性肠病活动指数CCEAI为2。
第72天，回院复诊，动物家长表示遵守饮食疗法，该精神极好，粪便成型，犬体重增加2.1kg。犬慢性肠病活动指数CCEAI为0。
总结：该犬最初3天泼尼松龙治疗，因胃肠道黏膜炎症、贫血严重和药物副作用造成胃和十二指肠大量出血，于是立刻停止免疫抑制疗法，输全血抢救后得到缓解，经过长期饮食疗法，静脉输右旋糖酐铁、犬血白蛋白等对症治疗，该犬各项异常指标恢复正常，腹水消失，腹泻症状消失。1年后家长因未长期配合食用低敏处方粮，造成病情反复，及时发现复诊营养管理治疗后恢复正常。目前该犬状态良好。
下面是治疗的影像化验指标和体况的对比图
上图中腹腔明显消失
上图中皮下浮肿消失，腹水消失，牙龈也从苍白变得潮红
上图中严重的贫血，低蛋白恢复正常，严重的高乳酸血症恢复正常
病例讨论：
确诊肠道是否丢失蛋白，可做粪便α1蛋白酶抑制剂检测和侵入性检查来确诊及区分蛋白丢失肠病的种类。糯米家长选择低敏食物来控制饮食和对症治疗，不进行粪便α1蛋白酶抑制剂检测和侵入性检查。
本病例通过CBC、血液学生化、cPL、传染病检查、粪便显微镜检查、血涂片镜检、B超等，排除了常见病因及系统性疾病，如：传染病，肝脏疾病，肾脏疾病等造成的低蛋白。结合病史和临床症状怀疑该犬患有蛋白丢失肠病。
上图为该犬每天做IDEXXVetAutoread所消耗的专用毛细管，从毛细管中我们不难看出贫血逐渐好转
本病例讨论要点如下
1.患宠血清白蛋白1.9g/dL却有腹水出现正常情况血清白蛋白小于1.5g/dL时，可能引起水肿和渗出液，但同时存在以下原因，即使血清白蛋白在1.5-2.5g/dL范围内也可能引起水肿和渗出液，肾脏钠潴留，静脉压过高，液体量过剩，血管渗透压增高，结合临床检查本病例血清白蛋白1.9g/dL，因长期严重贫血造成体内多器官供血不足，长期血压过高，肾脏有水钠潴留的倾向，心脏功能衰竭等引起皮下水肿及腹腔积液。
2.患宠白蛋白下降，球蛋白却在正常值蛋白丢失性肠病（PLE）通常出现泛蛋白减少症，指蛋白生成减少或丢失增多都会导致血清总蛋白下降，泛蛋白减少症通常为非选择性蛋白丢失增多。糯米无明显出血和严重皮肤疾病的问题，结合糯米长期腹泻的症状和UPC检查，排出蛋白丢失性肾病，推断白蛋白丢失应该跟蛋白质经肠道丢失有关。此外，在非选择性蛋白质丢失的过程中，因慢性炎症继发于抗原刺激的球蛋白生成增多，球蛋白也可能在参考范围内。肝功能障碍会使白蛋白丢失增多，这也是胆固醇略低的原因。本病例临床病史调查为非选择性蛋白丢失的可能原因提供了重要的信息，而且也得到了一些实验室数据的支持。
3.患宠无明显消化道出血症状，却有严重贫血有血小板减少症和HGB显著下降，结合血涂片呈现典型的小细胞低色素贫血性贫血，仔细考虑病史和临床症状，贫血和低白蛋白血症可能是慢性胃肠道失血引起的，因肠道粘膜发炎引起的肠道慢性失血和饮食中铁的吸收障碍[1]。慢性炎性状态通过诱导肝脏中铁调素的表达而减少十二指肠对铁的摄[2]，从而导致HGB严重下降，进一步确诊需做粪便潜血检查。
4.高乳酸血症的原因及监视高乳酸血症的意义乳酸是细胞厌氧代谢产生的，它的存在并不能暗示特定的疾病。该犬因长期慢性肠病引起严重的贫血，使全身各组织在缺氧时产生大量的乳酸。该犬PH值正常的，乳酸值处于高水平，仍有很大病死率。乳酸是急重症病例存活率和预后判断的一项重要指标。连续监测乳酸对于患宠预后判断更准确，血乳酸变化优于PH值变化的这种现象，为临床早期休克的观察提供了一种手段。
临床营养讨论：
临床营养支持在危重动物的整体管理中发挥着重要的作用。随着很多疾病的潜在发病机制明晰，我们认识到某种营养素具有药理学作用[3]，本病例主要应用的营养素如ω-3脂肪酸能够帮助减少炎症介质的生成、参与抗炎和促炎症消退介质的生成，从而减弱炎症反应和修复受损的肠道[4]，谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，给危重患者补充谷氨酰胺，可很好地改善预后。有足够的证据证明应给任何正在肠外营养支持的危重患者补充谷氨酰胺[5][6]，益生菌是活的微生物，对宿主健康有很积极的作用，包括减少有毒的细菌代谢产物的生成，增加多种维生素的产生，增强宿主防御功能和缩短感染持续的时间[7]。临床多数患有慢性肠炎的动物可能会暂时出现进食耐受差的情况，这种情况会加重临床症状[8]。出于这种考虑，建议在最初治疗阶段可以饲喂水解蛋白日粮，如XX低敏处方粮，以避免出现AFR症状。水解蛋白是充分破坏蛋白质的结构，把蛋白质降解成不会触发免疫反应的大小，这样可以避免蛋白质过敏的动物产生免疫反应。相关研究表明可给慢性肠病的动物，包括患炎性疾病的动物长期使用水解蛋白日粮，有时甚至无需使用免疫抑制剂，也可以改善临床症状[9]。一项研究对比了水解蛋白食物与肠道类型食物，发现两种食物都能改善患慢性小肠疾病犬的临床症状，但水解蛋白犬能够维持更长时间的无临床症状状态[10]。
参考文献：
[1]Fiorino,G.;Aloka,Ma;Danese,S.review:()anemiaininflammatoryboweldisease-themost
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