消化道出血诊治新进展

　　消化道出血根据出血的部位可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。Treitz韧带以下的出血归为下消化道出血。

　　【病因】

　　全身性疾病和消化道局部性疾病均可导致消化道出血。

　　1.全身性疾病主要有：血管性疾病，如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等；血液病，如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥漫性血管内凝血及其他凝血机制障碍；尿毒症；流行性出血热；钩端螺旋体病等。

　　2.上消化道出血的局部性病因临床最常见的有消化性溃疡、门脉高压致食管胃底静脉、曲张破裂急性胃粘膜损害和胃癌。肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道，胆道术后引流管造成的胆道受压坏死，胆囊或胆管癌等都可导致胆道出血。下消化道出血的局部病因有恶性肿瘤、平滑肌瘤、憩室、息肉、血管畸形等。另外，亦有相当数量的患者出血原因不明。

　　【诊断】

　　目前消化道出血的诊断十分容易，但在出血部位尤其是小肠出血的诊断有一定难度，X线钡剂、胃镜、结肠镜是过去常用的检查方法，而小肠镜、选择性血管照影、核素扫描、胶囊内镜是近年才开展的检查方法，其中胶囊内镜及双气囊电子小肠镜开展的时间更短。

　　1.X线钡剂

　　在消化性溃疡及胃肠道肿瘤的诊断上有一定意义，可以诊断小部分小肠疾病引起的出血，但敏感性及特异性不高，且活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血，目前已不常规使用。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

　　2.胃镜

　　在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。主要不足之处是不能发现小肠病变引起的出血。

　　3.结肠镜

　　下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。主要不足之处也是不能发现小肠病变引起的出血。近年来，不少研究表明手术中结肠镜可明显提高阳性率，且可以发现小肠病变引起的出血。

　　4.小肠镜

　　⑴推进式肠镜：推进式肠镜是利用一条长的内镜经口插入空肠腔中，用以检查小肠中的大段病变，特别是应用于不明原因的消化道出血患者。其诊断率可达40-65%。优点在于不仅可以诊断性检查，还可进行介入治疗。可对病变进行活检，在发现出血点时可利用电凝法来止血。其缺点有：操作技术复杂，所需时间较长；病人常因疼痛难以完成操作。

　　⑵双气囊电子小肠镜：双气囊电子小肠镜由图像处理器和光源装置、小肠镜、外套管、气囊、气囊控制器5部分组成。小肠镜全长2300毫米，套在小肠镜上的外套管全长1450毫米。双气囊中的一个气囊位于小肠镜的头端部，另一个气囊位于外套管的头端部，气囊控制器对小肠镜头端部的气囊和外套管头端部的气囊进行电子监控下的有序充气和排气。它运用外套管气囊与内镜前端气囊的交替膨胀与收缩来固定小肠管壁，同时通过外套管与内镜的交替插入和将充气气囊的外套管收拉等操作，将小肠远侧肠段牵拉至近侧，如此反复，如同“撸袖子”一般，直至小肠末端或回盲部进行活检和治疗。其适应征有：原因不明的消化道出血、克隆氏病、小肠造影有异常、慢性腹痛、慢性腹泻、疑有小肠器质病变及多发性息肉征候群等。上海瑞金医院已进行了近40例患者检查，大部分患者进行到小肠第5－6组，其内镜图像非常清晰，并能进行活检，其研发和临床应用确有重大的意义。但由于双气囊小肠镜的应用时间很短，尚需要更多的摸索和研究。

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