消化道出血的诊断思路

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呕血、黑便、便血是消化道出血常见的临床症状。消化道出血可以发生于口腔至肛门的任何部位,可以是显性出血,也可以是隐性出血。诊断思路如下

确定是否为消化道出血

①呕血及黑便(柏油便):便潜血阳性,除外假性呕血、假性黑便。

②排除口、鼻、咽喉部出血:血从口腔中吐出,首先判断出血部位是否在上消化道,需与假性呕血及咯血鉴别。假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后,可刺激胃黏膜引起呕吐,被误认为呕血。

③排除呼吸道出血。

④黑便与假性黑便的鉴别:进食含铁的食物(动物血、猪肝等)或口服某些药物(如药用炭、铋剂、铁剂和血丹等),可出现便呈黑色,但无光泽,便潜血试验阴性。

⑤鼻咽部出血或咯血:鼻咽部出血或咯血时咽下较多时可出现黑便。

确定出血部位

①上消化道出血以呕血+黑便为主,下消化道出血以血便为主。幽门以下部位出血常以黑便为主,幽门以上病变出血为呕血伴黑便,但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢,常无呕血,仅见黑便,幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快,血液可反流入胃,出现黑便伴呕血。

②呕血与黑便的性状主要取决于出血的部位、出血量及在胃内或肠道内停留的时间。若时间长,出血为咖啡色;时间短,出血为鲜红或暗红。血液在肠道停留时间长,血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁呈柏油样黑色,具有稀、黏、黑、亮四个特点,缺一不可。相反,出血量大、速度快而急,肠道蠕动加快,便可呈现红色或暗红色。

③发热、腹痛、腹泻(黏液血便)和里急后重可推测为炎症性肠病,出血部位可能在降结肠以下,乙状结肠、直肠。

④与粪便混合的血便,其出血部位在乙状结肠以上部位。

⑤如手纸或内裤附有血液,病变均在肛门周围或肛门管。

⑥间断少量便血对大肠癌、溃疡性结肠炎的诊断有意义。

⑦血色鲜红,常附着在粪便表面,考虑左侧结肠出血,直肠、乙状结肠及肛门病变。

⑧如稀便、水样便、少量血丝、血块混悬在粪水中,或大量出血则呈血水样,有时血水中漂浮着无血的粪块或粪渣,考虑左侧结肠、乙状结肠、直肠病变。

⑨便后滴血、喷血者为痔疮或肛裂出血。

⑩大量出血粪便为暗红色、少量出血粪便为猪肝样、便停留较久为柏油样,可为右半结肠出血,特别是回盲部出血。

?小肠出血和回盲部出血相似,粪便与血混合均匀。

参考来源

张天鹏,等.中国临床医生杂志.;45(12):1-4.

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