极易漏诊的大肠侧向发育型肿瘤LST

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大肠侧向发育型肿瘤(LST)是起源于大肠粘膜的一类隆起型病变，这类病变极少向肠壁深层垂直侵犯，主要沿粘膜表面呈侧向浅表扩散，故被称为侧向发育型肿瘤，直径在10mm以上，由日本学者工藤英首先提出。

LST在病变形态和发生发展上有一定的特殊性

LST形态的特殊性：以侧向发育生长为特征，病变沿黏膜表面匍行生长。

生长初期因其与周围黏膜无明显差别，黏膜表面只可见稍充血、粗糙或小颗粒状隆起，故内镜下常易漏诊。

LST的恶变几率

据日本的一些大宗研究报道，LST与大肠癌的关系密切，病变合并大肠癌的比例从8.4%到52.5%不等，并已有动态观察表明LST可以在3年内发展为进展期大肠癌。

日本专家工藤进英对例LST发展为黏膜下内癌进行分析：

颗粒均一型发生率为0.7%；

结节混合型且直径＞20mm的发生率为20%；

扁平隆起型为6.3%；

假凹陷型直径＞20mm的发生率为46%。

LST的亚型分类及其特征

LST在内镜下大体分为颗粒型和非颗粒型两大类型。

上图从左至右依次为：abcd

LST-G（H）：homogeneoustype，颗粒均一型

LST-G（M）：nodularmixedtype，结节混合型

LST-NG（F）：flat-elevatedtype，扁平隆起型

LST-NG（PD）：pseudo-depressedtype，假凹陷型

（来源：吴刚）

图片说明：

普通内视镜画像。可以观察到横结肠肝曲有20mm大小的病变。

靛蓝胭脂红的喷洒染色画像。诊断为LST-NG（F）。

NBI放大观察画像。可以观察到表层有管径大小不一，扩张的血管，呈现irregarlarpattern形态。

水晶紫染色放大观察画像。可以观察到其边缘不规则，诊断为VI型，高度不规则pitpattern形态。

ESD切除后的标本画像。

病理组织画像。可以观察到大部分是高分化型癌，先端部分是tub2。在表层的一部分露出desmoplasticreaction。

结蛋白染色下，可以观察到黏膜肌层已经呈现断片状。

D2-40染色画像。淋巴管侵袭呈阳性。

（来源：吴刚）

LST的分布特点

直径10mm以上侧向扩展而非垂直生长。

具有比息肉腺瘤更高的恶变潜能。

多发生在直肠，乙状结肠和盲肠。

下图是我们在例行体检时偶尔发现的一例肝曲病例：

病人资料：男，42岁，某公司老总，生活习惯爱熬夜、饮酒，多食肥甘厚味。在肝曲发现，起初以为是肠皱襞，退镜时再次反复充气仔细观察确定为LST，险些漏诊！

图片来源：医院杨喜洋

LST在病理上为腺瘤，黏膜内癌，即LST与大肠癌关系密切！！！结肠镜检查时一定细心观察，以免漏诊！

LST的内镜下处理

LST极易漏诊，但用靛胭脂或美蓝黏膜染色后可有助提高诊断率。

对于平坦型肿瘤或LST，诊断及治疗的最佳方法是EMR或EMRP。

1.不主张进行组织活检

对于这部分病人，一旦发现病变，不主张进行组织活检：

组织活检不能反映病变全貌，同时活检后还易造成病变组织的破坏导致与粘膜下层或肌层粘连，从而对肿瘤组织的剥离造成困难

另外活检易导致肿瘤组织残留，使治疗不彻底。

2.EMR是一个良好的选择

在内镜下看不清而又不能明确时必须采用染色法，这对早期癌的诊断与治疗是极其重要的

由于LST病变均为平坦型病变，内镜下切除难度较大，而常规圈套法息肉切除是难以对这类病变切除干净的

但这类病变以侧向生长为主，极少向深层侵犯，因此EMR是一个良好的选择。

EMR是一项新的内镜诊疗技术，可切除包括黏膜层、部分黏膜下层及病灶周围部分正常黏膜的整个病灶，对早期癌(黏膜内癌)可起到根治性切除的目的。

3.浸润深度判定

内镜下不易判断其浸润深度，可根据病变的大小、活动度，在病灶黏膜下注射生理盐水后出现抬举征阳性，进行结果判定。

如浸润到黏膜下层和肌层，病灶固定不能滑动，黏膜下注射生理盐水也不能隆起时，这就提示在用EMR和EPMR处理时必须应明确病变的范围和程度。

早期大肠癌的浸润深度在黏膜下层1/3范围内为内镜处理的适应症

超过黏膜下层2/3或以下则需外科处理

EMR是否能成功进行，需视内镜术前准确判断病灶的浸润深度、范围、注盐水后的抬举征而定。另外，黏膜下盐水注射的量应根据病灶的范围而定。电切时间长时，应适当增加盐水量以避免穿孔。

对于小而又平坦或无蒂、宽基的息肉，只要符合以上所述情况，均可行EMR处理

对于大、平坦的病灶难以一次切除的，则需行EPMR

大肠侧向发育型肿瘤在我国虽然鲜见报导，但并不代表我国发病率低。我们的资料表明，侧向发育型肿瘤是一临床常见的大肠肿瘤，由于它侧向生长的特性，极易造成漏诊，应引起内镜医师的重视。