病例介绍：男性，46岁，距肛20cm处粘膜组织2枚。
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辛伟MD,PhD
美国凯斯大学病理科associateProfessor，医院attendingphysician，精准国际病理诊断网消化系统主编。
辛教授擅长普通外科病理诊断，主攻消化道，兼修软组织、妇科和泌尿病理以及分子病理诊断。医院病理住院医师培训；医院尸体解剖部主任。他拥有科研基金和实验室，从事消化道和胰腺癌基础研究。曾任全美华人病理协会副主席，并担任CAP基金会基金审批委员会，USCAP年会文章审阅委员会工作。已在SCI杂志上发表论文50多篇，并荣获许多荣誉奖励。
辛伟老师精彩讲解：
显微镜下显示多块大肠黏膜，黏膜上皮显示增生样变化，形态学像增生样息肉。但是在高倍下，可以看见散在单个杯状样细胞在固有层，这些单个细胞明显穿破基底膜，在固有层浸润样生长，像印戒细胞浸润。
按照现行WHO标准和美国常用诊断标准，诊断浸润性癌需要肿瘤细胞穿破黏膜肌层，如果没有突破黏膜肌层就是高级别异型增生。高级别异型增生在美国包括两个病变，一个是高级别上皮内瘤，一个是黏膜内癌。上皮内瘤是肿瘤细胞异型增生，但没有突破基底膜，可以是核变化，也可以是结构变化，包括筛状结构和坏死。黏膜内癌是肿瘤细胞突破基底膜出现单个细胞浸润，或整个腺体浸润，但没有穿透黏膜肌层。在除了结直肠以外的消化道，黏膜内癌是早期浸润癌，有远处转移风险。但是在结直肠，一般认为没有淋巴管道，所以远处转移风险没有，是做为原位癌，AJCC的Tisstage。这个结论是不是正确，有待商榷，但在没有被推翻之前，我们只能使用标准诊断。
原则上，高级别异型增生的处理就是随访。我们知道，结直肠印戒细胞癌恶性度高，而且CT/MRI不容易发现早期浸润，这个病例虽然没有黏膜肌层，就算我们假设没有穿透黏膜肌层，直接叫高级别异型增生，让病人按标准随访，就是3年后重新肠镜，是不是有风险？我们也碰到过类似病例，外科医生和肿瘤科医生没有统一标准，局部切除像EMR和ESD可能比较适中建议，外科肠道切除对于癌症风险大的病人也是一种选择。
我一般不用也不建议使用黏膜内癌，但是在极少数情况下，确实没有更好的名称来称呼这个病变。我会使用黏膜内癌伴印戒细胞癌在固有层浸润，再写一段建议说明是原位癌，但考虑印戒细胞的恶性度，适当处理保证所有的病变被去除是必要的。本例细胞基本没有异型，如果没有印戒细胞在粘膜固有层浸润，那么就是一个增生性改变，很多印戒细胞癌异型性可以不明显。
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