肠屏障功能与危重症患者早期肠内营养的必

肠道作为人与自然的先天性屏障，既需要保持一定的通透性以确保营养物质最大限度地被摄取利用，又要保持良好的紧密性以成为抵抗病原微生物穿越肠道进入体内的第一道防线。肠粘膜屏障不仅是机械性防御屏障，还是天然的免疫屏障。危重症患者尽早的肠内营养可以明确的改善患者的整体预后。首都医科医院急诊重症监护室米玉红教授年4月发表在《中华急诊医学杂志》的文章《肠屏障功能与危重症患者早期肠内营养的必要性》重点总结危重症患者肠屏障功能的病生理变化，肠内或肠外营养对机体及肠道粘膜屏障的影响，希望能够推动危重症患者早期规范使用肠内营养。

1．肠道粘膜屏障

小肠绒毛作为营养物质吸收重要的结构，其血运供应的特点就决定了其对血流动力学的高度敏感及血流动力学不稳定患者一旦恢复很容易出现的缺血再灌注损伤。肠道粘膜屏障包括四个部分：分别是以肠道细菌组成的第一道微生物屏障（细菌屏障）、粘液屏障、上皮屏障和免疫屏障。四大屏障相互联系，互相影响。

肠腔内的细菌是人体细胞的10-倍，这些肠道微生物的代谢产物既能防止致病菌的感染，也对肠上皮细胞具有潜在的毒性，“好栅栏好邻居”形象地描述了肠道共生菌与宿主间“和平共处”互利互惠“，“相互制约”的动态稳定的微生态系统。危重症患者的微生物群变化可能导致代谢紊乱和毒性代谢产物的过度生产，进而导致肠道上皮屏障破坏和肠道菌群易位，导致真菌血症，甚至呼吸道疾病也跟肠屏障的破坏有关，这也就是我们常说的“肺-肠轴”，中医常说“肺与大肠相表里”也是这个意思。第二是上皮屏障也叫机械屏障，机械屏障是由封闭的肠上皮细胞和粘膜下层的毛细血管内皮细胞组成。肠上皮细胞间的连接包括紧密连接，黏附连接，桥粒等，其中最重要的是紧密链接。细胞间的紧密链接结构具有高度的动态稳定性，其通透性决定着整个上皮细胞的屏障功能，其主要作用就是保证水电解质小分子等物质完成细胞间的运动，同时限制细菌代谢产物进入血液循环。第三是粘液屏障，又叫化学屏障，它是由大量的糖基化蛋白，水，电解质及宿主防御细胞构成的，通过改变肠道微生物的位点，防止其与宿主肠道组织细胞的直接接触，另外，肠道中产生的一些物质也可起到一定的化学屏障作用。第四是免疫屏障，肠道拥有机体最大的淋巴系统，肠道固有免疫系统和适应性免疫系统与肠道菌群之间存在动态和复杂的相互作用，使得肠道菌群对共生菌具有更高的耐受性同时还能识别致病菌确保机体的健康状态。危重症患者由于疾病和相关的医疗干预会导致肠道固有免疫功能的失调，极容易发展为系统的菌群失调，最终会导致肠源性感染，脓毒症及多脏器功能衰竭。小肠绒毛的结构特点决定了其既具有强大的吸收功能，又具有对缺血再灌注及其脆弱的双重特性。尽管肠鸣音消失不再是EN的禁忌症，但正常的肠鸣音存在对以营养物质的吸收和转运起着至关重要的作用。

2.肠屏障功能衰竭的病生理特点

主要包括菌群易位和肠道淋巴结假说，菌群易位是指肠道细菌通过肠粘膜上皮细胞进入固有层，进而到达肠系膜淋巴结甚至其他无菌器官。菌群易位可以发生在健康个体上，是一种正常的生理事件，不会产生有害结果。过量的菌群易位即为病理状态，常见于诸如肠梗阻，肝硬化，梗阻性黄疸，急性胰腺炎，腹主动脉修复术，炎症性肠病，肠移植，出血热休克，烧伤和接受全场外营养支持的患者等，另外，广谱抗生素的使用也可以导致菌群易位，进而导致严重的肠道感染和血液感染。肠道淋巴结假说是指通过淋巴系统可以导致肠源性脓毒症和远处器官损伤，这个假说已经通过动物实验得以证实。细菌和（或）其代谢产物向体循环和其他无菌肠外部位的扩散，解释了微生物相关的促进全身炎症反应的一种新的病理生理学机制。

3.EN或PN对肠道屏障功能的营养

肠道细胞需要EN来维持其正常的结构和功能，动物实验和临床研究表明，完全剥夺食物营养素及相关的胃和胆胰分泌物，会导致肠粘膜萎缩和肠道屏障完整性受损，从而增加菌群易位的风险。与PN相比，EN绝对可以降低急性重症胰腺炎患者的感染并发症，SIRS,MODS,及死亡的发生率。动物实验研究证实TPN导致肠道菌发生改变及肠壁通透性增加。危重症患者即便EN不能达到目标计量，也不能随意放弃EN，目前认为目标剂量的40%EN为逆转PN诱导的肠粘膜损伤的理想剂量。肠道损伤的标记物主要为血浆瓜氨酸，血或尿中的脂肪酸结合蛋白，丁酸盐和D-乳酸，但因为存在诸多局限，上述标记物还未被临床医生广泛应用。

危重症患者的肠粘膜屏障功能越来越多的得到