急性上消化道出血,2次低血糖真相是

急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为（-）/10万，病死率为2%-15%。近日，华中科技大学同医院急诊内科收治了1例急性上消化道出血患者，在急诊留观期间发生了两次低血糖反应，经过积极有效的救治与护理，患者血糖控制理想，收入消化内科，病情康复好转出院。今天我们一起来回顾总结这个病例。

患者男，59岁，既往无特殊病史，年5月18日因呕血黑便6天转入我科，外院5月17日急诊胃镜示胃底贲门溃疡、胃体息肉，粪常规隐血试验（++），5月17日因进食米糊后再次解黑便，量多，患者入急诊时心率为61次/分，BP为/68mmHg，SPO2为98％，查血常规、血生化和凝血功能均正常，嘱患者禁食水，予以抑酸、止血、护胃、消炎、补液等对症支持治疗。

5月18日14时34分，患者突然感觉出冷汗，立即测手指血糖为3.6mmol/L，立即遵医嘱静脉注射50％葡萄糖注射液40ml，半小时后患者症状缓解，复查血糖为4.6mmol/L。5月19日9时57分，患者再感心悸，出冷汗，立即测手指血糖为2.8mmol/L，立即遵医嘱静脉注射50％葡萄糖注射液40ml，同时10%葡萄糖注射液ml静脉滴注。半小时后患者症状缓解，复查血糖为4.8mmol/L。

低血糖的诊断标准为血糖≤2.8mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖≤3.9mmol/L即为低血糖。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。低血糖反应如果没有及时发现和处理，可能给患者的脑细胞带来损害、影响心脏功能，严重低血糖会导致患者昏迷甚至死亡。

那么上消化道出血患者为何容易发生低血糖反应呢？

1.饮食因素上消化道出血的治疗方案几乎均包括第一时间要求患者禁食禁水。长时间禁食禁水下，能量、糖分摄入不足。

2.应用生长抑素生长抑素是一种人工合成的环状十四氨基酸肽，其结构和生物效应与天然的生长抑素相同。近年来用于治疗食管胃底静脉曲张出血，能抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在治疗初期会引起短暂的血糖下降。

3.未合理安排补液顺序与速度。

4.总热量摄入不足有研究指出常规能量需求葡萄糖用量不少于g/d，医师未能准确评估患者所需能量，开具的液体低于身体需要量。

5.患者有肝病时,胰岛素代谢失活减慢,半衰期延长,也促进低血糖的发生。

6.健康教育重视不够对于因病情禁食的患者及有发生过低血糖反应的患者未进行低血糖方面的宣教，没有体现个体化健康教育。

7.病情观察不到位病情观察流于形式，对临床早期出现的一些低血糖不能正确识别，尤其是老年人发生低血糖反应比较缓慢，自觉症状少甚至无症状。

上消化道出血患者发生低血糖反应的预防策略有哪些呢？

1.饮食管理对于上消化道出血的患者，一律禁食是不符合辩证原则的，应根据出血部位和性质以及患者全身情况来确定是否可以开放饮食。急性上消化道出血的主要原因是消化性溃疡及食管胃底静脉曲张破裂，因发病机制不同，这两种情况的治疗策略也应区别对待。对于消化性溃疡出血患者若内镜检查时发现病变处是清洁溃疡基底或有愈合倾向，则可立即开放饮食，从流质、无渣饮食开始并逐渐向正常饮食过渡；对于再出血风险较高的消化性溃疡，建议内镜检查或治疗48ｈ后再开放饮食或肠内营养。食管胃底静脉曲张破裂患者，通常对此类患者禁食禁水，出血停止后24-48ｈ逐渐开放饮食常规要求饮食恢复需逐步、少量递增，早期以温凉流质为主，首次进食量控制在-ｍＬ；2-3ｄ后给予高热量、高维生素、适量蛋白质和限钠饮食；每次进食遵循少吃多餐、细嚼慢咽原则。

2.正确应用生长抑素熟悉药物性能、机制及用药反应，做好用药指导，用药过程中需注意观察呕血、黑便是否改善，并经常询问患者有无心悸、出汗、眩晕、眼前发黑等低血糖症状出现，若有不适及时通知医生处理。

3.合理安排补液顺序，控制补液速度遵医嘱给予抑酸、消炎、补充电解质、氨基酸、脂肪乳等营养治疗，先糖后盐，中间输注氨基酸、脂肪乳，10%葡萄糖注射液及含有胰岛素补液，尽量不安排在最后一瓶，输注高浓度葡萄糖时，匀速输注。

4.保证患者能量供给充足护士掌握患者液体量情况，患者补液量不够时及时和医生沟通增加补液量，对于可进食流质饮食的消化道出血患者遵循饮食宣教单，嘱少量多餐进食。

5.密切监测血糖。患者无论是否合并有糖尿病,在禁食及使用肠外营养支持期间，定期监测血糖。特别是有合并症及血糖不稳定者，应2h监测1次血糖，尤其是夜间的血糖监测，以便及时发现低血糖。

6.重视健康教育。耐心细致地向病人及家属讲解上消化道出血的疾病知识、治疗与护理方案，消除其恐惧心理，教会其如何观察低血糖反应及其他不良反应，以利于及早发现不典型低血糖患者，防止低血糖的发生和发展，减少风险。

7.加强病情观察和预见性护理。上消化道出血易反复且来势凶猛，需严密观察有无呕血、黑便等再出血征兆。老年人低血糖反应往往不易观察，应勤巡视病人，并告知病人及家属低血糖反应的症状，使其加强自我观察，同时遵医嘱监测血糖变化，如发现血糖偏低及时通知医生处理。严重低血糖会给机体造成巨大损害甚至危及生命，因此，加强预见性护理非常重要。

来源：华中科技大学同医院急诊内科

作者：王月李莹江敏

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