经验分享降落伞式胰肠吻合

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导·读

全腔镜胰头十二指肠切除术（totallaparoscopicpancreaticoduodenectomy，TLPD）是普外科领域难度较大的手术之一，胰肠吻合更是复杂，术后容易发生胰漏，导致腹腔内脓肿、感染、出血等，是导致术后死亡的主要原因。为预防胰漏的发生，胰肠吻合方法不断改进，主要为胰管对空肠黏膜吻合及其改良吻合方法。受降落伞式血管吻合技术的启发，医院张树彬医生根据胰肠吻合的特点改进了吻合方法，即缝线最初并不拉紧，待吻合口后壁连续缝合完毕后，逐渐收紧缝线，此时，吻合口后壁侧类似降落伞样，前壁吻合亦然。本文中，小梯就将和各位同道分享降落伞式胰肠吻合的技术要点。

胰头肿瘤直径≤3cm；无肝脏、腹膜及网膜等转移，腹腔动脉、下腔静脉、门静脉及肠系膜上静脉等无受侵征象，无远处转移。

均行五孔TLPD，Child法重建消化道，胰腺采用胰-肠端侧降落伞吻合法进行吻合，具体操作步骤如下：

（1）超声刀离断胰颈，胰腺断面出血点电凝止血或缝扎止血。充分游离胰腺断端（约3cm），远端胰管内置入管径适宜的硅胶管引流，3-0可吸收线缝合固定。将空肠远断端自横结肠系膜后方、结肠中动脉右侧上提备吻合。

（2）用一根单针3-0普理灵线，从胰腺上缘开始，第一针距离胰腺断端约1cm，于胰腺上缘开始贯穿缝合一针，与相对应部位空肠的浆肌层行“8”字缝合一针，行胰腺断端半贯穿、空肠浆肌层连续缝合至胰腺下缘，逐步收紧缝线，完成胰肠后壁吻合。

图3收紧胰肠后壁缝合线

（3）助手维持后壁缝线张力，术者在拟吻合部位空肠侧壁做一小切口，将之前置入主胰管的硅胶管插入空肠内，利用之前普理灵线将胰断端前壁与空肠浆肌层连续缝合至胰腺上缘会师，轻轻提拉收紧缝线，与上缘线头打结完成吻合。

图4胰肠前壁吻合

胰肠吻合有3种吻合方式，即胰管-空肠黏膜吻合、捆绑式胰肠吻合和套入式胰肠吻合。其改良术式多达30余种，如胰管对空肠黏膜端侧吻合、套入式胰腺空肠端端吻合、捆绑式胰肠吻合、包卷式胰肠吻合、双荷包缝合、贯穿式胰管空肠黏膜吻合、Blumgart法、一针法、Cattle-Warrent法等，何种吻合方式更适合腹腔镜下操作仍需进一步研究。然而无论哪种吻合方法，全腹腔镜下吻合仍受到一定限制；而降落伞式吻合使空肠和胰腺断面间尚有一定的距离，不会遮掩后壁的缝合操作，避免损伤后方的肠系膜上静脉，同时，良好的显露使后壁吻合更确切，待吻合口后壁缝合完毕后逐渐收紧缝线，在助手保持后壁吻合线张力的同时，把胰液引流导管置入空肠。

?单针降落伞式胰肠吻合法具有以下优点：①由于降落伞式吻合可以将张力均匀分布在每一针缝合线上，吻合口张力均匀分配。质软或质脆的胰腺断端如果间断吻合，反复缝合、打结，易造成组织割裂。普理灵缝线光滑，多针连续缝合后仍可一次缓慢收紧，使缝线与组织间的张力均匀、柔和地分布，避免割裂影响血运，保证吻合的严密和可靠。②连续缝合，只需掌握合适的边距和针距，最后打结即可，避免繁琐的吻合步骤。③吻合口后壁显露良好，每一针都在直视下，做到准确可靠，避免损伤肠系膜上静脉。④普理灵缝线为聚丙烯缝合线，性质稳定，缝线反应小，且不可吸收，不会因胰液和胆汁作用致缝线张力降低导致吻合口愈合不良。

?单针降落伞式胰肠吻合法需要注意以下几点：①避免普理灵线过短，一般选择长度25~30cm，缝合时避免缝线打结影响顺滑性，减轻收紧缝线的困难和线结对组织的损伤；②缝合时应顺应针的弧度进出针，切忌生拉硬拽，胰腺端缝合边距0.6cm为宜，胰断面出针包含1/2~2/3断面，空肠侧避免穿透肠壁，并稍多带一些浆肌层组织，使缝线收紧后有足够的组织覆盖胰断面，避免胰肠吻合间隙积液，同时均匀的压力避免胰断面出血；③靠近胰液引流导管置入空肠开口部位的缝合特别注意严密性，至少有4针在4个方向包围在引流导管周围，原则是胰液引流导管置入空肠部位不留间隙；④后壁缝合完成后收紧缝线，应轻柔、均匀向足侧施加拉力，必要时可辅助应用空针挑起收紧缝线。