优秀文章浅析甘草干姜汤治疗鼻衄的原理

浅析甘草干姜汤治疗鼻衄的原理

成都中医药大学临床医学院七年制中医学级王雅楠

甘草干姜汤出自《伤寒论》第二十九条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”本条本讲在表证兼阴阳两虚的情况下，误单纯用桂枝汤进行治疗。误治之后，由于本已阳虚复又发汗伤阳，阳伤阴虚，气不化阴，阴津不足而出现的厥逆，咽干，烦躁，呕吐等症状。此时，已由表证转为里证。由于阴阳俱虚，且阳虚为主，治其当先，恢复阳气为主。故仲景以甘草干姜汤与之。而近代医家岳美中以之治疗鼻衄也颇有深意。笔者将此为例，浅析甘草干姜汤治疗鼻衄的原理。

病案

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阎某某，男，21岁。素有鼻衄，初未介意。某日，因长途出车，三日始归家，事不如意，肝气大升。当晚6时许开始衄血，历时5个多小时不止，家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见患者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。

急疏甘草干姜汤：甘草9克，炮干姜9克。即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，衄亦遂止。

分析

教材排题

患者素有鼻衄，时间已久，津血同源，气随血脱，伤阴耗气，使机体处于阴阳两虚的情况下，又逢不如意事，肝气上升，气血上逆（血随气逆），从鼻部溢出。鼻属肺，肝藏血。金本克木，今因情不随志肝之疏泄过激，气火大升，以致木旺侮金肺火陡起，然鼻为肺之外窍，其血络不耐金木之灼，络破血溢而出，以成肝肺相搏，阳搏阴者，成为逆证。而患者就诊之时，出血五小时不止，血已盈铜盆之半，可见病势之凶；面如白纸，冷气袭人，脉若有若无，神智已失，又可见病情之险。“阴在内，阳之守也”，阳气虚不守阴，血失固摄，出血之势愈加凶猛，又至深夜，阴时阴旺，出血更易加甚；“阳在外，阴之使也”，阴血急耗，致使阳气暴脱。病症如此，形成恶性循环。而今阳气脱，失温煦，人身冷；气血脱，脉微绝；心失养，神智丧，已似四逆汤之亡阳证。

然于此证，阴阳即将离决，以命玄一线之际为何岳老不用走窜十二经大热回阳之附子和大补元气之人参，却用炮干姜、炙甘草的甘草干姜汤？从方名来看，回阳救逆之力，甘草干姜汤似不如四逆汤强悍有功，但为何予此实已亡阳之证有此奇效，乃辨证之功也。《难经·四十二难》云：“脾裹血”；《金匮要略·卷十二》亦云：“五脏六腑之血，全赖脾之统摄。”脾气虚损，则统血功能失常，出现以血虚和出血并见的情况。阎某此证素有出血以致血虚，今又气血上冲致血逆长流不止，此时气散，主伤脾阳。脾阳亡失，已无固摄之能方见血流不止。

此时急当救其阳，因而扶阳固血。干姜主入脾经，大热之性不亚于附子。《神农本草经》中言干姜“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠潞下痢”。炮制过后表面微黑，内成棕黄色而入药者而长更于温经止血，同时，亦可缓其性，防截阴之弊。《得配本草》云：“炮（干）姜，能去恶生新，使阴生阳长。故吐衄下血，有阴无阳者益之。”故用炮干姜之一是回阳救逆以急固其血，二是取其炭之收涩之性，而止其血。甘草味甘，归心、肺、脾、胃经，本益脾气。《本草通玄》云：“甘草，甘平之品，独入脾胃”；《本草正义》云：“甘草大甘，其功止在补土，均明其补脾固土之功。”蜂蜜亦有补脾肺气之效，《神农本草经》言之“益气补中，止痛，解毒……和百药”。甘草蜜炙，增其补中之力，效果不言而喻。甘草干姜，两药相得，回阳固血崩之效更加。加之性味配伍辛甘化阳，更添补阳之力。方虽两药，但药专力宏，指向明确，因此药到即止。血崩之证，不用半分补血止血之药，然血亦止，不得不谓中医辨证用药遣方之奇也。

由此而知，此证非甘草干姜汤不治，若枉用四逆汤大取回阳救逆之功，阳气虽可稍复，然忧附子之力过宏，药性辛热、燥烈。患者已大量耗阴，如此为之，恐再加伤阴之势；再加，附子主补心肾之阳，并不十分切中病机。若单用止血补血之药，不仅因无从本而治，阳气虚衰不周摄，止血难达良效，且命悬一线，有形之阴不能速生，而无形之阳又有顷刻灭亡之危。故甘草干姜汤急疏与之。若或以独参汤补气以止血，效虽宏，然对证似有偏颇，亦虑难得良效。

至于此方用量，笔者以为，首先，用量因证而异，因人而异，因时而异。患者阳虚为本，兼加气虚，减甘草用量，以突出干姜补阳之力；其次，亦许各个医家亦有其独到的用药遣方习惯。于此不再细加探究。

小结

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岳美中原按：“患者素有衄血，阳络已伤，今因事不如意，肝气大升，遂至血出如涌。”《灵枢·寒热》所谓“暴瘅内逆，肝肺相博，血溢鼻口”，即其病因病机。然此例出血过多，阴液骤失，阳无所附，又值夜半，阴自旺于阴时，阳气暴亡之象毕现，如执补血、止血之法，阴或可挽而阳终难复，变生顷刻，此际，惟冀速回其阳，待厥愈足温，脉续出，神智清醒之后，方可缓图徐治，甘草干姜汤之施，意即在此。然甘草干姜汤非止血之剂，而血竟得止，是因“阳者，卫外而为固也”，阳固则阴自安于内守，即堤防既固，水流则无泛滥之虞。

关于甘草干姜汤，《仁斋直指方》载：“治男女诸虚出血，胃寒，不能引气归元，无以收约其血。”《朱氏集验方》中也用此方治疗脾胃阳虚，气不摄血导致的出血，脉迟身凉等证，名曰二神汤，足见此方既能扶阳又能摄阴。陈恭溥有言：“甘草干姜汤，温脾土而生津之方也。”因此，甘草干姜汤固脾阳，阳固则阴安，阴安则阳生，阴阳相根互化，终成阴阳调谐之势，病瘥而愈。

岳美中有言：“缓则治其本，急则治其标；治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。”此证虽为急证，倚凭胆量学识投以甘草干姜汤，求本以达良效。

《丹溪心法》中云：“别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际。有无之殊者，求其有无之所以殊，虚实之异者，责其虚实之所以异。”察阴阳之理，明辨秋毫，据理辨证，方药合证，方能药到病止，除疾救人。吾等中医学生，学医当学眼光，眼光到处，自有的对之方，此有说不尽之妙，倘拘拘于格理，便呆钝不灵。今看到岳老之方，真当有不尽之妙。中医辨证用药之理，亦是无穷奥义。吾等当潜心学习，熟识善用，以期早日心怀医技，救治众人。

防护（防复）

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（1）患红眼病时除积极治疗外，应少到公共场所活动，不使用共用毛巾、脸盆等；

（2）湿敷；

（3）保持眼部清洁；

（4）保持毛巾干净；

（5）忌食葱、韭菜、大蒜、辣椒、羊肉、狗肉等辛辣、热性刺激食物。

（6）睡前涂软膏（睡前可在眼内点些抗生素软膏，这样可防止分泌物过多）。

天行赤眼并非眼科疑难之证，但如延误治疗或治疗不当，邪气波及他脏可生变证，使病程迁延，甚至严重损害视力。在此，希望大家注意预防，特别要注意手的卫生，养成勤洗手的好习惯。不要用脏手揉眼睛，游泳时宜戴上护眼罩。此外，对于已治愈者，正气尚未恢复，需注意后期护理，避免复发。

参考文献

1岳美中.岳美中医案集.北京：人民卫生出版社，

2李同宪.李月彩.伤寒论现代解读.西安：第四军医大学出版社，

3郭霞珍.中医基础理论.上海：上海科学技术出版社，

4明·吴昆.黄帝内经·素问吴注.孙国中，方向红点校.北京：学苑出版社，

5张廷模.临床中药学．北京：中国中医药出版社，

6唐瑛.甘草干姜汤配伍应用特点探讨，实用中医药杂志，，24（03）：

7南宋·杨士瀛.仁斋直指方.上海：上海第二军医大学出版社，

8元·朱震亨.丹溪心法．明·程冲校订.北京：中国中医药出版社，