危重病人消化道出血的预防临床实践指南

危重病人消化道出血的预防：临床实践指南

田晶晶曹丹丹译，王金荣校

重症行者翻译组

摘要：

临床问题：危重病人胃肠道出血预防（应激性溃疡预防）的作用是什么？这项指南是根据一项新发表的大型随机对照试验而提出的。

目前应用：质子泵抑制剂（PPIs）或H-2受体拮抗剂（H2RAs）抑制胃酸，是预防危重病人胃肠道出血的常用方法。现有指南对治疗哪些人群和使用哪种药物的推荐意见有所不同

推荐意见：本指南对临床上胃肠道出血高风险（＞4%）危重患者，应用胃肠道出血预防措施，为弱推荐意见，临床上较低出血风险的患者（≤4%）不使用预防措施，为弱推荐意见。根据证据确定风险类别，关于风险因素的确定性各不相同。建议使用PPI而不是H2RA（弱推荐），并建议不使用硫糖铝（强推荐）。

本指南是如何制定的？指南制定小组包括患者、临床医生和方法学家，使用可信赖的标准和GRADE评分方法提出建议。这些建议是基于某个相关的系统综述和荟萃分析。弱推荐意味着两种选择都是合理的。

证据：相关的系统回顾和荟萃分析，评估了72个试验中名危重患者服用这些药物的益处和危害。PPIs和H2RAs都能降低临床重要出血的风险。出血风险较高的患者（患有凝血病，慢性肝病或接受机械通气但不接受肠内营养，或肠内营养、急性肾损伤，脓毒症和休克中的两种或两种以上机械通气的患者）的效果更好（中度确定）。PPIs和H2RAs可能增加肺炎风险（低确定性）。它们可能对死亡率（中等确定性）、住院时间或任何其他重要预后没有影响。PPIs可能比H2RAs更能降低出血风险（中度确定）。

理解推荐意见：在大多数危重病人中，胃酸抑制剂减少临床上重要的胃肠道出血，与肺炎的可能性密切相关。临床医生应考虑个体患者获益、出血风险，以及其他因素，如药物的可用性，决定是否使用胃肠出血预防措施。可视化概述在MAGICapp上提供的多层证据摘要和决策辅助中，提供了选项的相对和绝对益处和危害。

危重患者有消化道出血的风险，病情变化和生理应激能够导致食管或胃十二指肠发生溃疡。医生可以使用胃酸抑制剂来预防危重病人出现消化道出血。临床上大出血症状是明显的，并有重要后果：大约一半的出血病人需要内镜或手术治疗，大约一半的病人至少需要输2个单位红细胞治疗。

这项BMJ快速推荐意见是由发表于SUP-ICU提出的（根据年10月公布的一项随机对照试验）。这项研究没有发现显著净获益，并提出了关于消化道出血预防的问题。

我们的目标是将这一新的证据转化为临床医生和患者使用的分级方法和值得信赖的指南标准。指南制定委员会提出了两个关键问题：1、哪些患者应该应用预防消化道出血的措施？2、如果应用，什么药剂最好？表格概述了四种干预措施的绝对益处和危害:包括质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RAs)、硫糖铝和无预防四种。

现行措施

现有推荐意见在消化道出血预防的适应症上有所不同（见表1）。没有推荐意见将危重病人作为广泛目标群体，适用于特定亚组患者（如创伤或脓毒症患者）的指南，没考虑个体危险因素差异，也没有可行的个性化决策方式来说明利害。不当的过度预防是个严重问题，不仅在监护病房，一般住院病房和门诊也是如此。

PPI最常用，其次是H2Ras，蔗糖和抗酸剂很少使用。大多数指南建议使用PPI或H2RA，但首选药物有一些变化。

证据

将SUP-ICU试验纳入一个相关的系统回顾和荟萃分析，比较PPIs、H2RAs和硫糖铝或安慰剂（不预防）。其中包括72项随机对照试验和名重症监护病房患者。图2概述了试验研究和参与者。

如何对出血风险进行分层

预防不能将出血风险降低到零，但出血风险越高，预防的预期获益越大。因此，我们首先寻找出血危险因素的证据；我们使用的证据来自对危险因素的系统审查。基于低风险偏倚研究，将患者分为四类：低风险，中度风险，高风险和最高风险(见关于BMJ的表2和附录1详细信息)。对不同风险因素有不同程度的把握。特别是现有证据可能低估了低风险和中等风险类别中几个可能的危险因素的出血风险（即急性肝衰竭和使用抗凝可能会增加出血风险，超过我们的估计）。

消化道出血

临床上重要的消化道出血通常定义为上消化道出血的证据，有以下任何一种症状：明显血流动力学变化，没有其他原因解释，输血超过两单位，血红蛋白水平显著下降，上消化道内窥镜出血证据，或需要手术来控制出血等等。与其他药物相比，PPIs和H2RAs都降低了临床上的重要出血风险。

对消化道出血的预防，获益大小取决于未预防情况下的基线出血风险。风险最高的患者（8%），PPIs和H2Ras使临床重要出血减少3-5%；低风险（2%）的危重患者中，PPIs和H2Ras使临床重要出血减少不足1%。

显性出血(即可见呕血、大便鲜血或黑便)并不总是有显著影响：显性出血，包括重要和不重要出血，临床上比大出血更常见。临床上通过预防实现的显性出血绝对减少，大约是大出血的两倍(见MAGICapp中的完整证据简介)。

在相关Meta分析中，头对头临床试验的结果表明：PPIs降低临床大出血的风险可能超过H2RAs，但统计学无明显差异（OR＝0.58，95%CI0.29-1.17）。PPIs比H2RAs确实降低了显性出血风险。

与安慰剂相比，硫酸铝似乎没有降低临床上重要出血的风险。

肺炎

与无预防相比，PPIs和H2RAs可能增加肺炎的绝对风险约为4%，但确实较低。研究无明显统计学差异，最近和最大规模的设盲随机对照试验表明，PPI和安慰剂组之间可能没有肺炎风险的差异。

其他预后

抑制胃酸似乎没有影响其他任何重要结局，包括死亡率、住院时间、住ICU时间、机械通气时间或艰难梭菌感染。这些结果的证据质量各不相同，对于艰难梭菌感染，低质量证据。

对推荐意见的理解

强烈的推荐意见意味着，所有或几乎所有病人都会选择的推荐意见。弱推荐意见反映了典型患者首选的不确定性，以及患者之间选择的广泛差异。

适用人群

本指南适于危重病人，即因急性疾病而存在严重短期死亡风险的病人，通常在重症监护病房治疗。因此，相关系统综述将重症监护患者纳入研究。然而，重症监护病房的入住标准不同，并且危重疾病定义存在困难，因此临床需要判断该指南是否适用于特定患者。

我们的推荐意见不适于有其他抑制胃酸适应症的患者（如消化性溃疡病，胃食管反流病，Zollinger-Ellison综合征或幽门螺杆菌感染），已经服用胃酸抑制药物的患者，在急性疾病期间可能应该继续接受它们，因为突然停药可能会导致胃酸反跳性分泌过度。然而，不提倡长期使用胃酸抑制剂。

价值和偏好

我们没有发现任何关于患者价值观和偏好的公开证据(bmj.