食管表浅癌学习笔记nbsppart2

图文结合的食管表浅癌学习笔记，值得大家认真研读！

来源：雨夜de小筑

作者：雨の夜

用来描述上皮来源的早期食管肿瘤常见术语有食管表浅癌和食管早癌。在日本，常用的是食管表浅癌。这些术语在定义上略有区别。食管表浅癌只跟深度有关，只要没累及到固有肌层，都可归为表浅癌。既往定义的食管早癌在深度上跟表浅癌一致，但多一个条件，不能有淋巴结转移。现在的食管早癌定义其实就是黏膜内癌，也只跟深度有关，不管有没有淋巴结的转移。因为目前用得最广泛的术语是食管表浅癌，所以后续内容均使用表浅癌这个术语。

根据刚才提到的定义，可以将表浅癌分成6个不同的累及深度。黏膜层分3个深度，上皮层，固有层和黏膜肌层。黏膜下层也分3个深度，黏膜下浅层、黏膜下中层、黏膜下深层。

我们需要记住深度的表示方法，食管的黏膜层由于上下层次分明，所以才划分成m1、m2、m3，大家可以回顾一下巴黎分型的文献内容，只有食管才分m1、m2及m3，胃跟大肠是没有这个分法的，虽然它们都有上皮层、固有层及黏膜肌层，如果将这个划分方法强行套给胃跟大肠的黏膜层，是很不明智的。

SM1、SM2、SM3在定义上是将黏膜下层均分而成的三个层次，但是在实践中难以应用，比如ESD切下的标本，很少能做到把整个黏膜下层完整剥离下来，均分三层就无从谈起了，加上黏膜下浅层是内镜下治疗扩大适应症的临界深度，从治疗实践的角度出发，目前的共识是把黏膜肌下缘个微米以内的黏膜下层区域认为是粘膜下层浅层，也就是SM1。需要注意的是，微米是食道SM1的划法，胃跟大肠的SM1深度分别是距黏膜肌下缘微米和微米。

以上面的病理切片图为例，简单说明一下表浅癌的深度判断。

左上图：肿瘤细胞占据了上皮的全层，但基底膜保持完整，呈连续的线条，深度判断就是m1，m1也就是原位癌。

右上图：基底膜在两边的区域还是连续的，到了中间区域就出现了中断，不再保持，基本被破坏了，肿瘤组织突破了基底膜，呈巢状往固有层浸润生长，那到没到黏膜肌层呢？大家留意一下右下角的区域，这些是黏膜肌组织，所以肿瘤组织还局限在固有层，因此深度判断就是m2。

左下图：整个视野几乎都是肿瘤组织，大家留意图的最下方，能看到粉红色的细条状组织，这就是黏膜肌的肌纤维，已经被肿瘤组织破坏得差不多了，提示已有黏膜肌层的累及，深度至少是m3。

右下图：其右下角区域能看到叶片样分布的管泡状腺体，这是食管固有腺，食管固有腺的左侧已经看到癌巢了，我们知道食管固有腺是位于黏膜下层的，所以这个是黏膜下浸润癌，深度是SM。

以下是对几个容易混淆的术语的简单说明

食管表浅癌、食管进展期癌、食管原位癌、食管浸润癌

食管表浅癌和食管进展期癌是按浸润深度进行划分，表浅癌没有累及固有肌层，进展期癌是至少累及了固有肌层。食管原位癌和食管浸润性癌的区别在于有没突破基底膜，是从是否已经出现侵袭行为的角度作划分。事实上，欧美病理诊断体系里是不认同食管原位癌这一说法的，食管原位癌是日本病理医生用的术语，欧美的诊断体系认为只有突破基底膜，出现间质浸润才算癌，所以食管原位癌用欧美标准会被诊断为重度异形增生或者高级别上皮内瘤变，不会出现癌字。日本标准认为只要出现明显的细胞学及组织结构异形就可诊断癌，浸润不是必需条件。

日本和欧美在病理诊断标准上的这种差异在大肠肿瘤诊断上更为明显。WHO版消化道肿瘤分类对大肠癌的浸润深度是有明确定义的，肿瘤组织必须突破黏膜肌，累及黏膜下层才认为是大肠癌，没到这个深度都可以划归为高级别上皮内瘤变（即使肿瘤细胞已经突破基底膜浸润了固有层），所以，大肠的高级别上皮内瘤变就包括了日本标准中的大肠黏膜内癌。

病理医生在诊断癌前病变时经常会用到这三个术语，不典型增生、异型增生和上皮内瘤变。这三个术语在概念上是有区别的，很多人误以为仅是翻译的不同，其实它们都有独自的英文名词。不典型增生是atypia，异型增生是dysplasia，上皮内瘤变是intraepithelialneoplasia。三者的分级也不同，不典型增生一般分轻度、中度和重度三级，异型增生有三级跟二级的分法（前者为轻、中、重度，后者为低级别跟高级别），上皮内瘤变分低级跟高级，只有两级。

不典型增生，顾名思义就是看到的细胞已经不再是典型的正常表现，换句话说就是存在异常表现。比如看到细胞大小不等，形态多样，排列紊乱，极向丧失；核大深染，核质比例增大，核形不规则，核分裂像增多等细胞学及组织结构上的异常。

这种异常的表现可能是反应性改变，比如放射性食管炎，见下图：

可能是再生性改变，比如溃疡修复的改变，见下图：

也可能是肿瘤性改变，见下图：

不典型增生这个术语囊括了这几种可能性，它只告诉你这是不正常的，却没回答这种不正常是不是肿瘤性的。而是不是肿瘤性的这正是我们最关心的问题。那这个问题的回答交给谁呢，交给了异型增生。

如果下了异型增生的诊断，就意味着病理医师相信这种不典型增生是肿瘤性的，而不是再生性或者反应性改变导致的，内镜医生是很欢迎病理医师给出这样的明确诊断，但在实践中，由于病理医师限于活检组织数量、制片质量、自身的经验水平和出于自我保护的考虑，他们通常会报得比较保守，这也许就是我们在病理报告中看到报不典型增生多而报异型增生少的原因吧。某种意义上，不典型增生跟异形增生的关系有点类似于大肠息肉跟大肠腺瘤的关系。

上皮内瘤变是WHO标准中的术语，它跟异型增生描述病变的角度是完全不同的，异型增生描述的是病变在细胞学及组织结构上存在异常的一种形态表现，是一种形态表现。上皮内瘤变之所以叫瘤变而不叫上皮内肿瘤，是因为它表述的是病变发生或将会发生瘤变的一种过程状态，是一种过程状态，而不是特指某一种具体的形态表现。下这个结论就意味着病变具有发展为浸润性癌的潜能，但目前还不算癌，而这种过程状态是不要求一定要看到具有异型增生的形态表现的，当然绝大多数上皮瘤变都是伴有异型增生表现的。

举个例子，无蒂锯齿状息肉可以没有异型增生的表现，但它属于上皮内瘤变。说到这里，那大家可能会有疑惑啦，上皮内瘤变强调的是过程状态，但我们在病理切片下看到的都是形态表现啊，那是怎么判断的呢。上皮内瘤变它在定义上是一种过程状态，但也是通过具体的形态表现判断出来的。我前面一直强调的只是这种过程状态可以没有异型增生的形态表现。所以上皮内瘤变这一过程状态的形态表现包括了那些具有异型增生特点的形态表现，还包含了没有异型增生特点的特殊形态表现，比如大肠的无蒂锯齿状息肉（不伴异型增生时），其腺体底部水平扩张，可见特征性的倒T和L型结构，这种特殊的形态表现几乎能一眼就被识别出来。除此以外，上皮内瘤变的使用范围也要比异型增生广，比如肛管只能用上皮内瘤变这个术语而不用异型增生。在食管，异型增生跟上皮内瘤变是同义的，除了分级略有区别。

不同程度的异型增生发展为鳞癌的风险不同，轻度跟中度异型增生的风险较低，重度异型增生及原位癌的风险较高，所以实践中把轻度及中度异型增生归为低级别上皮内瘤变，把重度型形增生及原位癌归为高级别上皮内瘤变。

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