微创胰十二指肠切除术从腹腔镜到达芬奇机

本文原载于《中华消化外科杂志》年第11期

在微创外科迅猛发展的今天，微创胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)由于其复杂性，仍未被广泛接受和认可。年Gagner和Pomp[1]首次报道了腹腔镜胰十二指肠切除术(Laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD)。年Giulianotti等[2]首次报道达芬奇机器人手术系统胰十二指肠切除术(roboticpancreaticoduodenectomy，RPD)。至今外科界对微创PD的手术时间、手术并发症和生存率、是否有微创优势等问题还存在争议。然而，近5年大宗病例的LPD和RPD的研究报道不断增多，并且出现联合血管切除重建等微创PD的报道。这表明LPD和RPD已进入了快速发展期，在一些大的医疗中心，微创PD已成为一种成熟的、甚至常规的手术方式。因此，非常有必要对微创PD一些争议的问题进行分析和总结。

1微创PD的历史

年Gagner和Pomp[1]报道了年完成的1例LPD，患者为30岁的慢性胰腺炎患者，手术时间为10h，术后并发胃排空障碍。随后Ganger和Pomp[3]继续探索，年报道了10例LPD的结果，从手术时间和术后并发症分析，微创PD并没有优势。研究者总结了20世纪90年代全球报道的12例LPD患者，提出LPD并不能使患者获益，此后LPD陷入发展的停滞期，－年无LPD的文献报道[4]。年以后国内学者分别报道了LPD的个例[5]。年，法国学者Dulucq等[6]报道了25例LPD，其中3例中转开腹，9例采用小切口行消化道重建，13例在全腹腔镜下完成，结果令人满意。随后，大宗LPD的报道开始出现，样本量均50例。

2LPD手术适应证

不适合保留十二指肠胰头切除术的壶腹周围良性和低度恶性肿瘤、胆总管下端癌、十二指肠乳头癌、十二指肠癌、壶腹部癌以及T1期和T2期胰头癌，患者无其他手术禁忌证，这是LPD和RPD较好的适应证。对于刚开展LPD的医疗中心，选择胆胰管扩张的壶腹部周围肿瘤患者，有利于胰腺与消化道和胆肠吻合。对于已常规开展LPD和RPD的医疗中心，其适应证和传统PD相同。如Croome等[7]开展的非随机对照研究，其研究结果显示：例胰头癌患者行LPD，例行开腹PD；两组患者术后病理学分期和联合血管切除重建率(LPD为20.4%，开腹PD为23.8%)比较，差异均无统计学意义。

3LPD和RPD技术难点

3.1　切除胰腺钩突和清扫淋巴结与神经软组织

对于术前影像学检查明确可行PD，在探查全腹腔、盆腔后，先切除胆囊、离断肝总管，自上而下清扫肝十二指肠韧带相关淋巴结，并结扎离断胃十二指肠动脉。Kocher切口游离十二指肠、离断胃和空肠后，沿钩突游离肠系膜上静脉，胰颈后隧道建立后，运用超声刀离断胰腺，进入LPD和RPD的第一个技术关键点：胰腺钩突部切除。胰腺钩突与血管关系密切，切除风险大，以往对LPD和RPD能否完整切除胰腺钩突部，达到根治标准持怀疑态度。笔者的体会：在胰腺钩突部等腹腔内深部器官的显露上，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统视野比传统开腹手术更加清晰。切除钩突部过程中，自下而上离断肠系膜上静脉分支。血管夹结扎或缝扎第一支空肠静脉和胰十二指肠上静脉等较大分支后，使用血管牵引带悬吊肠系膜上静脉或应用吸引器头推压，使肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的左侧，暴露肠系膜上动脉前壁后，与钩突保持适当的张力，充分显露钩突系膜。紧贴肠系膜上动脉右侧完整离断钩突系膜，在离断过程中需结扎胰十二指肠下动脉。若为交界性肿瘤可能切除胰头癌行LPD或RPD，也可应用肠系膜上动脉优先入路，根据肠系膜上动脉搏动，游离肠系膜上动脉悬吊后，再游离肠系膜上静脉。微创LPD和RPD的近期、远期疗效等同于甚至好于传统开腹PD。

Croome等[7]的研究结果表明：LPD组和开腹PD组淋巴结清扫数目分别为21.4枚和20.1枚，局部复发率分别为15%和27%，两组比较，差异均无统计学意义(P0.05)；两组患者总生存率比较，差异无统计学意义(P0.05)，但无疾病进展生存率LPD组优于开腹PD组(P0.05)。Asbun和Stauffer[8]报道LPD与传统开腹PD淋巴结清扫数目分别为23.44枚和16.84枚(P0.05)。这表明在有经验的LPD或RPD医疗中心，LPD和RPD完全能达到根治性切除标准。

在胰腺钩突部切除过程中，很少情况下可能损伤肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉和肠系膜上动脉分支而引起出血。游离过程中充分暴露，确切结扎主要分支是预防出血的关键点。出血发生后，显露出血点是止血的关键，有效的方式是助手使用吸引器，在出血点处压迫并适度吸引，保持术野清晰，确切显露出血点后，可以应用Prolene线缝扎或血管夹夹闭，很少需中转开腹止血。有研究结果显示：LPD和传统开腹PD患者术中出血分别为(.4±.3)mL和(.7±.7)mL(P0.05)，LPD中转开腹率为4.6%[7]。上述研究结果均充分表明：LPD及RPD切除胰腺钩突部安全可行，且具有微创优势。

3.2　胰腺消化道重建

RPD最大的优势是化解了LPD胰腺消化道重建的复杂性和技术难度。对LPD而言，胰腺消化道重建是另外一个技术关键点，尤其对于质地柔软，胰管直径3mm的胰腺最为困难。这也是限制LPD发展的技术瓶颈。因为胰腺消化道重建的质量影响PD术后胰瘘的发生率。由于腹腔镜的筷子效应，腹腔镜胰腺消化道重建的策略和技术不能完全遵循开腹PD。术者即使在开腹PD熟练掌握胰腺消化道重建技术，在腹腔镜下应用可能也会力不从心；选择合适的腹腔镜胰腺消化道重建技术不仅有助于增强术者手术信心，而且有助于显著降低患者术后严重胰瘘的发生率。因此，笔者团队的个体化胰腺消化道重建经验是：(1)胰管直径≥3mm，选择胰管空肠黏膜端侧吻合术。该吻合方式作为PD最经典的吻合方式，吻合角度也非常适合腹腔镜胰腺消化道重建，也是LPD中最常用的胰肠吻合术。该吻合方式的优点是胰腺残端不接触消化液、不需要游离胰腺残端、远期通畅性好。(2)胰管直径3mm、边缘性胰管或存在胆肠吻合口瘘高危风险的患者，选择捆绑式胰胃吻合术。该吻合方式的优点是吻合技术相对简单，不受胰管直径和解剖位置限制，降低胆肠吻合口瘘风险，因为选择胰肠吻合术，如发生胆肠吻合口瘘，其性质如同胰肠吻合口瘘[9,10,11,12,13]。年国际胰瘘小组统一胰瘘的定义，而后的Meta分析结果显示：胰胃吻合术胰瘘发生率低于胰肠吻合术，但两种吻合方式术后Clavien－DindoⅢ级以上并发症发生率比较，差异无统计学意义[14,15]。捆绑式胰胃吻合术的缺点是：(1)胰腺残端切面接触消化液，可能被腐蚀引起消化道出血，需要游离胰腺残端至少3cm。(2)选择胰肠端侧吻合，胰腺残端切面仍需接触消化液，而且如果发生胆肠吻合口瘘，胰液也可从胆肠吻合口漏出，这等同于胰肠吻合口瘘，故胰肠吻合口瘘的发生率可能高于其他吻合方式。因此，笔者认为：目前我国达芬奇机器人手术系统短期难以普及，在确保胰腺消化道吻合口吻合质量的前提下，个体化胰腺消化道重建策略和技术是目前LPD普及最好的选择。

4完全达芬奇机器人手术系统及腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD

4.1　完全达芬奇机器人手术系统行PD

腹腔镜技术由于筷子效应，所有的操作器械只能通过腹壁上的支点来活动，器械没有关节，灵活性欠缺。正是由于这个特点，目前的腹腔镜手术的重建(胃肠、肠肠吻合术等)主要依赖吻合器进行。对尚无吻合器可用的高难度胰肠吻合术、胆肠吻合术，只有具备丰富腹腔镜经验和技术的少部分外科医师在腹腔镜下能完成。达芬奇机器人手术系统具有光学放大10倍的高清晰3D立体图像；EndoWrist器械可完全模仿人手腕动作；7个自由度使其活动范围甚至远大于人手；动作被等比例调整，滤除抖动，并精确地传递至患者身旁的机器臂及器械上。这些特点使胰腺钩突部切除、淋巴结清扫等腹腔深部操作，以及胆肠、胰肠吻合一些精细的缝合操作更容易和安全。因此，即使胰管直径3mm，在腹腔镜下行胰管空肠黏膜吻合术非常困难的患者，在达芬奇机器人手术系统下都可较容易施行手术。但目前的达芬奇机器人手术系统也有缺陷，如手术操作视野小，容易在腹腔内迷失方向，力反馈缺失，当机械臂移动范围大时容易相互干扰，手术费用高等。自年Giulianotti等[2]报道RPD以来，10年时间内获得了长足的进展，国内王知非等[16]首次报道RPD，其他研究者也有将近例RPD的积累[17]。全球已有将近例报道包括完全RPD及腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统。

4.2　腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD

如何最大程度发挥达芬奇机器人手术系统和腹腔镜技术的优势，扬长避短，一直是外科医师探索的课题。Narula等[18]首先提出腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD，Zeh等[19]报道了50例使用达芬奇机器人手术系统＋腹腔镜切除标本，运用达芬奇机器人手术系统行胰腺与消化道重建的手术，虽然手术时间长，但患者术后恢复快，术后平均住院仅10d。Chalikonda等[20]报道了30例腹腔镜切除＋达芬奇机器人手术系统消化道重建行PD，并和传统开腹PD比较，前者的手术时间长(.2min比.4min)，术中出血量相对少(.8mL比.0mL)，住院时间短(9.79d比13.26d)，在并发症发生率、病死率等方面比较，差异无统计学意义。笔者团队采用腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD的策略是：应用达芬奇机器人手术系统鞘管布孔，后应用腹腔镜切除胰十二指肠，再转换成达芬奇机器人手术系统行胰肠、胆肠、胃肠吻合术。该手术方式的优点是：(1)标本切除过程中避免了达芬奇机器人手术系统牵拉组织力反馈的缺失。(2)避免了在达芬奇机器人手术系统下大范围移动操作臂更换手术视野。(3)消化道重建过程中最大程度地发挥了达芬奇机器人手术系统在精细缝合上的优势，缩短了手术时间。(4)节省了因达芬奇机器人手术系统探查或手术中转开腹手术的费用。目前并没有LPD和RPD或腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD的比较。这可能与同时行上述几种手术的医师较少有关。目前笔者团队的初步经验显示：腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统与LPD比较，手术时间延长，但术后的胰液漏发生率下降，患者住院时间缩短，但其确切的临床疗效仍需要前瞻性随机对照研究结果验证。

5小结目前达芬奇机器人手术系统在我国短期难以普及，而腹腔镜手术在我国已广泛普及的国情下，如何普及LPD将是胰腺外科的挑战。由于LPD的复杂性，学习曲线较长，年美国43个较大中心共行例PD，仅7.4%采用了LPD[7]。这说明美国LPD也未得到普及。笔者认为：LPD推广的最大动力来源于研究者能够进一步验证LPD的优势，包括近期恢复快及远期预后好。术者转变理念，缩短学习曲线，增加手术安全性，进一步探索胰腺消化道重建技术和策略则是LPD能否推广的关键。未来微创PD发展的方向：(1)大量的开腹及腹腔镜肝胆胰手术经验是开展LPD的基础[7]。(2)关键技术的改进：如胰肠、胆肠吻合技术的改进，能否有更加适合腹腔镜下的吻合技术，甚至吻合器的出现，将是下一个重要的发展方向。(3)随着达芬奇机器人手术系统的进一步发展和普及，RPD和腹腔镜联合达芬奇机器人手术系统行PD将会取得突破性发展。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-04）

（本文编辑：赵蕾）

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