晨读20161221消化系统病变

病史

男，35岁，因“支气管栓塞术后八月余，咯血复发一天”入院。

增强

腹部二维

明日公布

编辑/校对:周佳莹／顾芳燕

上期.12.20结果公布

左十二指肠旁腹内疝

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙。分型：十二指肠旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）等。

十二指肠旁疝

最常见类型，男：女约3:1，左侧：右侧约3:1。临床表现为慢性进食后腹痛、恶心，症状可追溯至儿时，症状可自行缓解，间断发作。

左侧十二指肠旁疝

肠管疝入十二指肠升部的左侧隐窝（Landzert隐窝)，开口向右。上界：十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部；前界：肠系膜下静脉和左结肠动脉；右界：主动脉，疝囊向左侧深入；浅面：降结肠系膜；深面：左肾、输尿管和腰大肌。

CT：疝入肠袢的位置可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间。肠系膜血管改变：供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，“木梳征”、“缆绳征”。肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。

右侧十二指肠旁疝

疝入十二指肠水平部和十二指肠空肠曲下方隐窝（Waldeyer隐窝），开口向左。上界：十二指肠；后界：腰椎；前界：肠系膜上血管，疝囊向右侧深入；浅面：升、横结肠系膜；深面：右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。

CT：右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块，可见肠梗阻表现。血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见肠系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈的前界，且受推压向前移位。还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊断。

盲肠周围疝

先天性或后天性，临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛。

CT：盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。

Winslow孔(网膜孔)疝

小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，先天性。上界：肝尾叶；下界：十二指肠上部；前界：肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉及肝门静脉；后界：下腔静脉。

CT：门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”，且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。

经肠系膜疝　

肠管经小肠系膜或结肠系膜缺孔的疝出，后天性，无疝囊。

CT：疝入的肠袢紧邻腹壁，无网膜脂肪被覆，聚集成簇，位于结肠外侧，致邻近结肠向中央移位。输入及输出段肠管在疝口处受压，可呈“鸟嘴征”改变；肠梗阻征象；肠系膜动、静脉主干向右侧移位，系膜血管向疝口纠集、充血、移位；疝入的肠袢可发生扭转，形成闭袢性肠梗阻。

鉴别诊断

肠扭转

一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时系膜血管受压，属绞窄性肠梗阻。诊断要点：“漩涡征”、“鸟嘴征”、“木梳征”。

肠套叠

部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻。其可分三层肠壁：外层为肠套叠的鞘部，中层和内层肠管为肠套叠的套入部，肠管开始进入肠套叠处为颈部，套入部的最远端为头部。诊断要点：“靶征”、“同心圆征”。