当房颤遇见胃肠出血

病例介绍

K女士是一位67岁的退休家庭妇女，在波士顿的一个小镇上过着悠闲的退休生活。她患有房颤并使用华法林抗凝以预防卒中。其他的共患病包括：消化道出血史，冠心病，高血压，肺气肿。十几年来，她长期在麻省总院社区门诊部全科主管医生（PrimaryCarePhysician,PCP）S医生的全科门诊看病。

最近几个月来，K女士经常感觉体乏气短，于是来看S医生。S医生给她抽血查后，K女士就回家等待结果。第二天实验室通知S医生，K女士的血色素从以前的12g/L降到6.7g/L。想到她既往的消化道出血病史，S医生怀疑K女士消化道出血复发。于是，S医生打电话让她从家里直接到急诊科做进一步检查。S医生同时给急诊科打了电话，并和接诊医生交流了K女士的病情和看法。当K女士到达急诊科时，导诊护士已经在等她。通过快速通道，她被送入急诊科。进一步检查发现她的大便隐血试验阳性，急诊科医生也高度怀疑消化道出血引起的重度贫血，建议她进一步住院治疗。K女士入院之后，住院部主管医生（Hospitalist）H医生将柯女士的华法林停掉，并请消化专科会诊。接下来的胃肠镜检查没有发现明显活动性出血点。H医生将检查结果通知S医生，他们和消化专科医生都认为患者可能曾经有慢性消化道出血，但是目前出血己停止。

一封来自全科H医生的电邮发起的多学科讨论

住院部全科H医生这时遇到了一个难题：患者是否应该重新启用华法林抗凝以预防卒中呢？如果重新启用，什么时候启用比较好呢？于是H医生用院内加密电邮组织了一个讨论。在电邮里，他邀请了S医生和消化专科L医生。下面是他们的交流对话：

住院部全科H医生：

这是一个比较困难的选择。临床上医生通常用CHA2DS2-VASc来评估这类患者的卒中风险。一般来说，如果这个分数大于等于2，指南都强力推荐服用抗凝剂预防卒中。K女士的CHA2DS2-VASc分数达到4，说明有相当高的卒中风险。但是，如果使用抗凝药，比如华法林，由于患者有既往反复消化道出血史，其消化道出血风险也很高。

消化专科L医生：

如果担心高风险的卒中，患者可以重新使用华法林。但是，她很可能会再次出血。患者必须经常和门诊全科医生密切随诊，一旦发现有任何消化道出血的迹象将釆取措施及时救治。

门诊全科医生（PCP）S医生：

如果重新使用华法林，我非常担心会再次出现消化道出血。10年前她的胃肠镜检查就显示弥漫性出血，最近两年她已经因为消化道出血多次入院。K女士也一直在看我们门诊心脏科的L医生，我想邀请L医生加入我们的讨论。我知道他在考虑给K女士使用一种新技术预防卒中。我也看过文献报道，有一种新的技术可以在不用抗凝药的情况下，防止房颤患者发生卒中。

于是，门诊心脏科L医生加入讨论。

门诊心脏科L医生：

如果不使用口服抗凝药，K女士有极高的卒中风险。最近两年，医院已经在临床开展了的Watchman技术。这个装置可以用于不适用抗凝药的房颤患者卒中的预防。建议请住院部心内科电生理专家会诊。

住院部电生理专家会诊

住院部电生理专家会诊后认为K女士适合装入Watchman装置。但是，在Watchman装入之前和之后的两个月里，K女士仍然需要使用抗凝药。

门诊全科医生（PCP）S医生：

S医生建议把抗药华法林改为新型口服抗凝药阿哌沙班片（Apixaban）。据现有的医学资料，这个药比华法林引起消化道出血的风险小。

住院部全科H医生：

住院部全科H医生在综合各科意见之后，将K女士的华法林改为阿哌沙班片。观察没有消化道出血后，K女士就出院了。

住院部心内科、麻醉科：

在她出院之前，住院部心内科已经帮她预约好两周后安装Watchman。由于她有肺气肿和心脏病，麻醉科同时也对她进行了手术前的风险评估。

门诊全科医生（PCP）S医生：

K女士出院后，继续到门诊全科（PCP）S医生门诊密切随诊。经过上面的讨论，以及住院部全科H医生和S医生的充分沟通，门诊全科的S医生对患者出院后几个月内的诊疗计划已经非常清楚，而且也知道患者应该在他的门诊着重随访那些项目。

思考与讨论

从以上这一病例，我们可以看出患者病情的复杂性、多学科医生沟通的必要性以及门诊全科医生（PCP）在患者的诊疗过程中的重要性。在患者住院期间尽管S医生没有全程具体管理患者，但是通过医生之间有效的沟通，患者的意愿得到了充分的尊重，家庭医生即全科医生的作用得到很好的体现。

目前，中国正在全面推行以基层全科医生为中心的全民健康医疗。我们觉得加强门诊全科医生的培养、让门诊全科医生得到应有的尊重，以及充分发挥其作用是非常重要的。基层门诊医生即全科医生的工作核心应该在原来的社会卫生数据收集及预防检查扩大到更积极有效地掌管患者诊疗的决策，同时辅助专科医生对患者进行随诊。这些方面的改变应该从整个医疗系统设计以及医生技术上的提高同时着手。

启示与建议

01

建立以全科医生为中心的，与专科合作共赢的良性互动环境

在医疗系统设计上，美国提倡以患者为中心的多学科合作诊疗系统。上面所举的例子是以患者为中心的全科医生与专科医生合作互动的典型案例。美国医生有互相尊重及密切协作的传统和良好习惯。一般来说，一个全科医生的背后，都有各个专科医生的支持。医生之间经常用加密的email、电话、书信或者传真进行患者之间病情的交流与讨论。目前实行的电子病历，更方便了医生之间的交流和沟通（见下图）。

02

以门诊全科医生为中心，完善病案管理及时更新诊疗信息，促进各学科之间的沟通

以患者的病历档案保管为例，在美国，门诊患者的详细病历在各个医生办公室里或者病历系统中都有完整的保存。每次患者来门诊就诊时，患者的病历都会事先调出来，供医生记录当日的诊疗计划。患者就诊完毕，病例重新归入诊所档案柜或者计算机中保存。全科与专科之间常规保持经常的交流非常重要。在美国，一个患者看完专科之后，专科医生一般都会把当日的门诊记录复印一份给全科医生寄过去。如果有重要的发现以及治疗改变，专科医生也会打电话给医生做专门的讨论。家庭医生则把这些资料做为患者病历的一部分归档保存。如果全科和专科使用同一个电子病历系统，他们就能互相看到对方的门诊记录，这样就更方便了医生之间的信息交流。通过这样和各个专科门诊医生的交流，全科医生能够横向地全面了解患者的各种疾病的诊疗计划。其中特别要提的是患者的用药变化，即患者用药情况的最新核实（MedicineReconciliation）。患者通常都会在每次看过不同的专科医生以后其用药情况得到不断的核实更新。据我们了解所知，中国在这一方面（即全科和专科医生之间的交流）的发展很不平衡。

再以病历资料的管理为例，中国患者的门诊病历常常是保留在患者的手里，由患者自己保管。这样经常容易丢失、混乱、甚至不完整。例如，一些刚刚做过的化验、影像检查，在另一个医生诊治时由于资料不完整很可能会被要求重做。这对全科医生及各专科医生之间准确地、系统地纵向全面了解患者的病情很不利，而且会导致患者不必要的痛苦、诊疗过程的伤害和造成许多资源的浪费。

如果中国的门诊医生也能每次就诊都写出系统完整的病历，保持专科与全科之间的专业交流，这对纵向和横向掌握病人健康状况都有很关键的作用。当然，医生看病人的速度会减慢，每日门诊量会减少。如何在两者之间找到平衡点也是美国医疗系统正在探索的问题。

03

培养技术全面善于交流协作的全科医生

全科医生应该有扎实全面的医疗知识。这依赖于标准的医生培养体系。在美国，医生的培训强调“同质化”，即“同一种病和同样的病情由不同的但同一专业的医生处理时其治疗方案基本是一致的”。医学生在医学院毕业后，内科所有的医生都要先经过三年的内科全科住院医培训。所以专科医生与全科医生在这三年里，接受的是完全相同的全科培训。家庭医生的全科培训，除了包括内科全科以外，还包括妇产科、儿科及外科。虽然大内科全科和家庭全科培训侧重点不同，但是，毕业生出来以后都可以承担内科住院部的全科医生或者门诊部的全科医生的职责。专科医生是在全科培训结束后，再进行2~4年的专科培训。

门诊全科医生都应该善于及时将患者转诊给各个专科，医院全科医生应及时请专科医生会诊。美国的医生非常强调不断地知识更新和医学再教育。全科医生通过期刊阅读和各种会议，也能对各个领域的最新技术有所了解，而且基于最新的循证医学的医证级别结合患者的具体情况行医。我们以为，全科医生不一定要了解新技术的细节，而是要了解这个技术可能的适应症。如果患者有可能从这项新技术中受益，全科医生就应该把患者转诊到相应的专科进行更仔细的评估和治疗。

从以上的病例，我们可以看到全科医生在患者治疗中的重要作用，以及建立一个“以患者为中心，全科医生为主导，全科与专科之间密切合作的医疗模式”的重要性。在这个模式里，患者是最大的受益者，全科和专科医生同样从协作中互相支持和受益。通过这种模式，全科医生既能得到患者的认可和信任，也可以节省开支，避免患者承受不必要的重复检查，防止医疗资源的浪费，同时也减少专科医生患者太多的压力。中国现在对全科医生的教育、培养及其作用才刚刚开始重视。还有相当一部分人认为全科医生“仅仅是看感冒的医生”、甚至还把全科医生当成“赤脚医生”。

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