医考每日速记middot消化道大

消化道大出血

消化道急性大量出血为临床常见急症，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并且伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，甚至危及生命。

一、上消化道出血

发生在屈氏韧带以上的出血称上消化道出血。屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血。回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。

（一）病因

上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。

食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。

1．上消化道出血：消化道溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见出血原因。

2．中消化道出血：肠血管畸形，克罗恩病、钩虫感染等。

3．下消化道出血：痔疮、肛裂最为常见。

（二）临床表现——主要取决于出血量及出血速度

1．呕血与黑便

呕血：其颜色视出血量的多少、出血的部位以及在胃内停留时间的长短而不同。出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色。出血量少，在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。

黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。出血量大时可呈暗红色血便。

2．失血性周围循环障碍

出血量达血容量的10％～15％时，除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化。

出血量达血容量的20％以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。

出血量达血容量的30％以上，则出现急性周围循环衰竭的表现，表现为血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等。

3．血液学改变

（1）贫血：急性出血：正细胞正色素性贫血。出血后骨髓代偿性增生：暂时出现大细胞性贫血。慢性失血：小细胞低色素性贫血。

（2）网织红细胞：出血24小时内即见增高，出血停止后逐渐降至正常。

（3）白细胞：大出血2～5小时，白细胞计数轻～中度升高，血止后2～3天恢复正常。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。

4．氮质血症大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3～4日后降至正常。

5．发热多在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。原因可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。

（三）诊断

1．上消化道出血诊断的确立

根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的表现，呕吐物或黑粪潜血试验呈强阳性，红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降的实验室证据，可作出诊断，但必须注意：

（1）除外消化道以外的出血：如①呼吸道，即咯血。②口、鼻、咽喉部出血。③进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等药物。

（2）鉴别上、下消化道出血：呕血多提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪。

关于上、下消化道出血的鉴别，应在病情稳定后立即做急诊胃镜检查。

注意：胃管抽吸胃液作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为胃液无血亦不能除外上消化道出血。这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查的患者。

2．出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

（1）初步判断

成人每日消化道出血量

5～10ml

50～ml

～

ml

＜ml

～ml

短时间＞0ml

对机体影响

粪便潜血（+）

黑粪

呕血

由组织液及脾脏贮血所补充，不引起全身症状

头晕、心慌、乏力等全身症状

周围循环衰竭

（2）最有价值的指标：周围循环衰竭。

周围循环衰竭是急性大出血致死的直接原因。因此，应将对周围循环状态的检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。其中血压和心率是关键指标，需动态观察，综合其他指标加以判断。

①如果患者由平卧位变为坐位时出现血压下降（下降大于15～20mmHg）、心率加快（上升大于10次/分），提示血容量明显不足。

②如心率大于次/分、收缩压低于90mmHg，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷则已进入休克状态，属大量出血，需积极抢救。

（3）注意点：

①呕血与黑粪的量与频率对出血量的估计虽有一定帮助，但由于呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，且出血大部分积存于胃肠道，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。

②血常规检测（包括血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容）尽管可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映，且会受到出血前有无贫血的影响，因此也只能作为估计出血量的参考。

3．出血是否停止的判断

由于肠道积血需经3日左右才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。

临床上出现以下情况应考虑有继续出血或再出血：

①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。

②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高。

③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。

④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。

4．出血的病因

（1）临床与实验室检查提供的线索：

①慢性、周期性、节律性上腹痛，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，多提示消化性溃疡。

②有服用NSAIDs等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。

③既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能为食管胃底静脉曲张破裂的出血。

④肝功能异常、血白细胞计数及血小板计数减少等有助于肝硬化诊断。但需注意，即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有1/3患者出血来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因。故应做进一步检查，以确定病因诊断。

⑤中年以上患者近期出现上腹痛，伴有消瘦、厌食，应警惕胃癌可能。

（2）急诊胃镜检查——明确上消化道出血病因的首选检查方法。

急诊胃镜检查（出血后24～48小时内进行）可大大提高出血病因诊断的准确性。原因是有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在几天内愈合而不留痕迹。有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才容易发现。对同时存在2个或多个病变者还可确定其出血部位。

急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，同时进行内镜下止血治疗。

注意：检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可以先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。

（3）X线钡餐检查：适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊诊断价值。注意：检查一般在出血停止数天后进行。

5．预后：估计约80％～85％急性上消化道大量出血除支持疗法外，无需特殊治疗，出血可在短期内自然停止。

仅有15％～20％患者持续或反复出血，重要的是这类患者由于出血并发症而死亡。

因此，如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，是急性上消化道大量出血处理的重点。提示预后不良、危险性增高的主要因素有：①老年患者（＞60岁）；②特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；③本次出血量大或短期内反复出血；④有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象（如血管暴露或溃疡面上有血痂）。

（四）治疗

一切治疗措施的首位：抗休克、迅速补充血容量。

1．一般急救措施

卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间应禁食。

严密监测患者生命体征，如心率、呼吸、血压、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。

2．积极补充血容量

立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，补充血容量。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。

紧急输血指征为：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％；③失血性休克。

输血量：视患者周围循环及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可以根据中心静脉压调节输入量。

3．止血措施

（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：

①药物止血：常用药物是血管加压素。机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法：0.2U/min静脉持续滴注，根据治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。只有达到上述剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、心律失常、血压升高、心绞痛，严重可发生心肌梗死（故有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用）。

因此，主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，且硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。

生长抑素类药物止血效果肯定，因为不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。该类药物的作用机制可能是：明显减少内脏血流量，可使奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。

②气囊压迫止血：效果评估：止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等），由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。目前已不作为首选止血措施。限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。

③内镜治疗——目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。

经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查，同时进行内镜治疗。内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张食管静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血。胃底曲张静脉内可注射组织胶。

并发症：局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等。注意操作和术后处理可避免。

④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：

急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。只适用于大量出血而上述方法治疗无效时。经颈静脉肝内门体静脉分医院开展，尤其适用于准备做肝移植的患者。

（2）其他病因（非曲张静脉）所致上消化道大量出血的止血措施：

①药物——抑酸药：

血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。

对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，临床常规给予H2R拮抗剂或PPI，后者提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期采取静脉途径给药，如奥美拉唑每次40mg，每12小时1次，可静脉推注或滴注。西咪替丁每次～mg，每6小时1次。

②内镜：消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可以自行止血，少数会持续出血或再出血。内镜下如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应行内镜止血。其他原因引起的出血，也可行内镜止血。

③手术：仅适用于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。手术指征和手术方式因不同病因而异。

④介入治疗：少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可以考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞。

二、下消化道出血

屈氏韧带以下的出血称为下消化道出血。患病率不及上消化道出血高。其中，小肠出血比大肠出血少见，但诊断比较困难。

1．病因：以大肠癌和大肠息肉最常见，肠道炎症性病变（如肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性肠炎等）次之。由血管病变、肠壁结构性病变、全身疾病引起的下消化道大出血少见。

2．临床表现：多为血便或暗红色大便，不伴呕血。

3．诊断

（1）应除外上消化道出血

（2）结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。

（3）X线钡餐造影：钡灌肠用于大肠、回盲部及阑尾病变的诊断，小肠钡剂造影主要用于诊断小肠病变。

（4）放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影：必须在活动性出血时进行，主要用于急诊内镜检查和X线钡剂造影不能确诊的病例。

（5）胶囊内镜：对小肠病变的阳性率在60%～70%左右。

4．治疗：包括急救、止血、病因治疗等。

上消化道大出血最常见的病因是

　　A．胃十二指肠溃疡

　　B．门静脉高压症

　　C．应激性溃疡

　　D．胆道出血

　　E．胃癌

上消化道出血范围是

　　A．贲门以上出血

　　B．幽门以上出血

　　C．Tritz韧带以上出血

　　D．空回肠交界处以上出血

　　E．回盲部以上出血

42岁男性，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为确诊首选检查是

　　A．X线钡餐透视

　　B．大便隐血试验

　　C．血常规

　　D．胃镜

　　E．B超检查

男，60岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物ml，伴柏油便ml来诊，无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏次/分，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择

　　A．维生素K1静滴

　　B．奥美拉唑静注

　　C．6-氨基己酸静滴

　　D．三腔二囊管压迫

　　E．垂体后叶素静滴

女，23岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是

　　A．血清胃泌素测定

　　B．B型超声检查

　　C．X线胃肠钡餐

　　D．急诊胃镜检查

　　E．胃液分析

（6～9共用备选答案）

　　A．便血量多而鲜红

　　B．便血少而疼痛

　　C．便血污秽而腥臭

　　D．便血量多而色黑

　　E．便污血而疼痛

肛裂

内痔

血栓性外痔

直肠癌

1．A；2．C；3．D；4．B；5．D；6．B；7．A；8．E；9．C

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