大医传承18吐法清法下法概述一

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本能论学习日志18大医传承1吐法、清法、下法概述(一)

.12.17

代春娟

一、主要内容

1、慢性鼻炎（不区分过敏不过敏）

板书：辛夷25克（碎），桂枝30克，白芷15克，川芎15克，桔梗20克，黄芪40克，细辛3克，甘草13克）

这个方子的组方的意思：一个是供血、通窍、排异，这个部位是个多血的组织部位，所以这个部位通血就是供血，供血和通窍是一致的；排异是主要的，供血为排异设计的；效果，不管哪种鼻炎，效果是一致的。

2、吐法：膈以上的东西要向上排向外排，既然向外排，这个组织东西要向外排，不通过汗腺通过哪里？一个通路就是胃，胃通向外部世界，所以东西都可以在胃的腺体里头，分泌出来，吐出来，这是我们排异系统与生俱来的能力，这是一个。谁呕吐过谁知道，在呕吐的时候常常是满头大汗。下身出汗吗？下身不出汗。在排大便的时候是向下走向内走，没有向外走的，你不管什么时候排便，也排不出汗来。这个是不能错的。我就想，汉代人，像张仲景这样的人，怎么知道这个呀，可见我们以前对于古代人的智慧是低估了，我们没有认识《伤寒论》，年没有认识《伤寒论》，就是因为我们不知道人自己生命是什么。今天我们才知道，一个吐法是把膈以上的有害的东西都通过胃出来，在吐的时候，张仲景没说有汗，没用，说不说没关系，只要是吐就行了，只要是吐就有汗，只要不是吐就没有。在吐的时候流汗了，你看上半截，从膈以上，向上和向外的，是同时进行的，听明白了吗？向上和向外是一个协调动作，向下和向内是同步的。

有人吃了有毒的食物会引起呕吐，这在生活中很多人见过。这是为什么呢？这就是生命自主排异本能系统的排异反应。我们发现有人服了毒药时，医生立即用涌吐法，把胃里的毒物排出来，这便是因势利导法。

涌吐排异法条文：

1.“病如桂枝证，头不疼，项不僵，寸脉微浮，胃中痞硬，气上冲咽喉，不得息，当吐之，宜瓜蒂散。

“2.饮食入口则吐，心中愠愠欲吐复不能吐，手足寒，脉沉迟，此胃中实，不可下也，当吐之。

3.“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中当吐之，宜瓜蒂散。”

以上三条，是排异本能系统涌吐的排异反应。三条合成一条看，排异趋势是很明白的。“胸中痞硬，气上冲咽喉”，这不是要吐的表现吗？“饮食入口则吐”，心中恼怒欲吐，又吐不出，这是什么？心下满，想吃东西但不能吃，一吃便吐。无论从哪一种表现看，都是胃的排异本能想把病理物吐出来，而又吐不出来。

根据这个趋势，用“涌吐法”把胃中的病理物排出来。这其中要说明的，是所谓“胸中”，实指“胃中”。为什么张仲景说“胸中痞硬”“胸中实”“邪结在胸中”，连用三个胸字而不涉及一个胃字呢？这里须诠释一下。张仲景所指“胸中”，是病理物质在身体的胸部。胸在上部，器官组织中的病理物可以由胃排出。胃怎样排出胸中组织的东西呢？大家知道，胃腺分泌胃液于胃中。胃腺分泌的胃液是从上部的循环血液中泌别而来，上部组织中的异物从胃腺分泌进入胃中，涌吐排出体外。张仲景说“胸中”是有深层道理的。说“胃中”怎么能使我们想到这些深层意思呢？

瓜蒂散方：

瓜蒂1份（炒黄）、赤小豆1份。

以上二味分别捣筛为散，合制之，取二克强以香豉20毫升，同热汤煮作稀糜，去渣，取汁合散，温顿服之；

不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血家不可与瓜蒂散。

胃以外的东西能吐出来吗？

胸中痞硬，胸包括胃，包括胃以外，说吐把胃里的东西吐出来我知道，这个胃外头的东西能吐出来吗，你说能吐出来吗，你说胃以外的东西，能吐出来吗？

能吐出来，因为在胸部组织，它可以通过胃腺分泌排到胃里面，然后把这些物质排出来。

膈以上，包括胸、上肢、头，更准确一些。

升降出入，凡是升的都是向外，凡是向外的都是向上。它既然要吐，吐不出来，这是个势。膈膜以上，你看这个循环，我讲过这个地方，这和下面的循环是两个，一个向上的一个动脉，心脏，一个向下的一个动脉，这是两个支派，膈以上和膈以下。膈以上的东西要向上排向外排，既然向外排，这个组织东西要向外排，不通过汗腺通过哪里？一个通路就是胃，胃通向外部世界，所以东西都可以在胃的腺体里头，分泌出来，吐出来，这是我们排异系统与生俱来的能力，这是一个。谁呕吐过谁知道，在呕吐的时候常常是满头大汗。下身出汗吗？下身不出汗。在排大便的时候是向下走向内走，没有向外走的，你不管什么时候排便，也排不出汗来。这个是不能错的。

一个吐法是把膈以上的有害的东西都通过胃出来，在吐的时候，张仲景没说有汗，没用，说不说没关系，只要是吐就行了，只要是吐就有汗，只要不是吐就没有。在吐的时候流汗了，你看上半截，从膈以上，向上和向外的，是同时进行的，听明白了吗？向上和向外是一个协调动作，向下和向内是同步的。刚才我给开的鼻炎的这个方子，通血，干嘛用桂枝，干嘛用川芎，干嘛用白芷，干嘛用细辛通窍，向上啊！桔梗干嘛的，向外的排啊，是向上还是向外。

吐法的禁忌

呕而发热不许吐，记着，不许用瓜蒂散吐，凡是有毒的、催吐的药一概不用，那是呕而发热；要是胸中痞硬，瓜蒂散可以用。没有瓜蒂散，用别的也可以，盐水也可以催吐。这是我们在这里知道吐法，胃以外的东西、膈以上、组织的、血液的一切东西，都可以通过胃腺分泌到胃里，从胃吐出去。在胃吐的时候，上半身出汗。

呕是什么？吐是什么？哕是什么？

有声有物是哕；有物无声是吐；有声无物是呕。呕绝不许用吐，用吐造成不良的后果，主要看胃里有没有内容物，想吐吐不出来，不是呕，这个要严格地分开。这个吐法有一条禁忌，发热而呕的，不许吐，不可吐。那是小柴胡汤证，一吐就坏了，你看看吐出什么后果来。

3、下法

①只要是向内的有一个特征，都有不大便。什么叫不大便，大便要是平常，应该天天有，天天至少有一次大便，大便应该是通畅，不应该是秘结的。大便秘结，三四天不大便，五六天不大便，七八天不大便，上至十几天不大便，这还不知道吗？

②再一个肚子腹，从心以下，就是从上脘以下，痞、硬、胀、满、疼，有这些感觉；

③舌象，舌苔厚、发黄，这绝对是可下的苔；

④脉，可下的脉就多了，除了弱脉不能下，沉脉不能下，因为这都属于阴性。

⑤体象也不一样，发热恶热，扬手掷足

有发热的、有痞、硬、满、疼的腹证、有不大便的症状、有舌苔厚、黄的征兆，就可以了，这就是通便的根据。通便的根据也不是一个肠道的东西排出去，也不是，膈以下的包括全身组织、血液有害的东西，都可以从胃、肠分泌出去。说胃怎么不吐啊，他没这个反应，他要向下排。我们看的是排异本能的趋势，我们不能跟排异本能去抬杠吧，他说了算。他要通过大便排，他不能大便。怎么不能大便呢，你看一种情况是：水分吸收得太多，里头有燥屎，这不是调味承气汤吗？

大黄、芒硝、甘草，调胃承气。

大黄促进肠子的剧烈蠕动；芒硝呢，大家知道蠕动有分泌，分泌就往下走，这是一致的。芒硝溶解在水里，这个水是什么，成了一个高渗溶液，不吸收，有一碗水在肠子里，一根肠子里这么一段是水，他这点水这么下来。而且这个硝水，他不是纯净水，他对干燥的燥屎有软坚的作用，有润滑的作用，这水不被吸收。从小肠到结肠，到结肠转到直肠的时候，这水没有少啊，这一杯水，反倒多了，多的是肠子的分泌液进去了。排出来了，硬屎就是那肠里的一个大疙瘩出来。这事见的太多了，调胃承气汤就是这个作用。

不大便，肚子又胀、又痞、又满，没有硬屎，不是结成很硬的屎。大便是有的，有毒的大便是有的，但是它没变硬，它是气体，小承气汤（大黄枳实厚朴）。大黄，肠子的蠕动是不能离开的；枳实、厚朴，这也是促进肠的蠕动。小承气汤也是排便的，小承气汤排便的特点，有很多的气体排出来，为什么啊？他肠子里有气体啊。

赶到大承气汤他不行了，他是不大便六七日、七八日、十几日，不能吃东西，怎么呢？梗着呢；硬屎也有，痞、满、硬、疼都有，所以大黄、枳实、厚朴、芒硝，这用全了。

神昏谵语是什么原因？

肠里有毒的东西被吸收到血液，到循环，已经危害到意识神经，已经危害到语言神经了，没有意识了，就胡说八道。没有意识了，叫谵语；再厉害的就寻衣摸床，到死的时候了。

大承气汤症状

传染病，病毒性传染病，不解，怎么治怎么好不了。不大便十余日，日晡潮热，每一天到下午三四点钟热上来，一直热到明天早晨；不能食，吃不了东西；腹硬、满、疼；有甚者，厉害的，神昏谵语，说胡话神智不清。西方医学叫出现的是脑症状了，病危了没办法。中医一看，别害怕，好治，吃副药就好了。一个大承气汤，大便一通，哪儿都没有了。

这个时候，就这一次大便一通，下硬屎六七枚，还真是六七枚。硬屎多么硬啊，我说给你不要吃惊，硬屎这个球要是木头这个硬度，让斧子一砸就破了，这个斧子砸不破，使斧头砸不破，你说多么硬。怎么它就这么硬？它在结肠里头，因为外部发烧，结肠里强吸收，把所有的水分都被吸收了，结成的这么一个硬家伙，把你吃的一些纤维性的东西，以前没有消化的其他别的蛋白什么的这个渣子以后，这么结成了一块硬屎。你没见过你不知道，真是硬啊。下来了，哪儿都好了。如果光是一个肠道排出来了，那是不可能的，所有组织的东西，都在肠子里分泌出去，统统排出去了。就这一次排便就好。要是两次，那是第一次药量不够，没排好，要是药量够了一次排便成功，好，第二次药不用吃。喝点稀粥，喝点米熬粥，盛这个东西吃。或者把小米熬成粥，用块布过一过，把渣子留下，让他喝米汁最好了，我净给他们这个喝，不再吃药，就这一次就好了。

日晡潮热

大承气汤证的日晡潮热，下午3点到5点开始发热，是在原来体温正常的情况下发热，还是原来就高点，现在更高了？

(郭老)这个小问题，原来就高点，一到这时候高了，原来的时候不是正常的。比如说原来的时候37.3℃，37.4℃，37.5℃，一到这时候38℃、39℃、40℃，上去了，日晡潮热，每天到这时开始。

承气汤为什么叫承气汤？

“承”当“平”讲，“承”就是“平”，“亢”太过。什么功能也好，太过了是有害的就是病，平就是好病，承气是承平胃气。胃是什么，胃家，不是胃，是胃家。胃家是什么？张仲景第一个用家字，来说明生理病理的。你说胃它不是胃，你说肠它也不光是肠，你说胃肠还不行，范围还大。怎么办？得了，胃家。你这一说胃家，没有划定范围，所有参与这个家庭的，都算胃家。承平胃家之气，就是平衡胃家的功能，大小调三个等级，和“亢则害，承乃制”，完全是一个意思。大承气、小承气都是承平胃家的功能，所以就制了，制就是和解。怎么就能承平胃气了？把胃家该排出去的东西排出去了，就平了。你要不排出去，你怎么也平不了。这里头包含着一个六腑以通为用、以下为顺、以上为逆、以通为治、以塞为乱、以下为顺，以上为逆，这上下出入不都有了吗？他就得下，所以他叫下法，都是一致的完全一致。

热结旁流

现在用大承气汤治疗热结旁流证，我问题是热结旁流证里面有个，下利青水，这个生理现象怎么解释？

(郭老)好，这一个说“急下”，这个下，上头用急字，急下之，下利青水，色纯青，急下之，看看一个字也不能错，为什么？七八日八九日不大便上至十余日，要下，大承气汤。怎么下利青水，也要还得急下啊？下利青水，青水是什么，怕你不明白，色纯青，该明白了吧，青是什么颜色，黑的，纯黑，是什么？血！肠出血。为什么肠出血？肠胃里有毒的东西要往下排，排不下来，甚至于排异系统不惜用血来把它排出来，从肠子里泌出血来要把它排出来，这还不着急？所以急下之，分秒必争，生死在瞬间，叫急下之。赶紧用承气汤往下泻，把这些有害的东西泻出来，排异，排出来，肠子就平安了，就不出血了。还在排异！小规矩大规矩，刚才我说，大规矩是把身体的异物，通过大便排出来；小规矩是不大便，就是排异的趋势。这个自利青水，是自个往外排，黑色的血，就知道肠子里头有非常严重的有毒的东西要往下排，很危险。因为排异系统不惜用血来把它排出来，排不出来，赶紧用大黄。大承气汤里头还是有干燥的东西，排出来。这个时候往往是病程时间长，多少天没说，肠子已经很薄了，要不然不会出血。

4、清法

清法条文：

1、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

生石膏克知母30克甘草15克粳米50克党参30克

2、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（体温散失多而有恶风之感）

3、伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（体温散失多而有背微恶寒之感）

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。（渴欲饮水是里热的表现）

4、伤寒脉浮滑，此为表有寒，里有热，白虎汤主之。（脉浮滑是本质，表有寒是假象，假寒真热）

生石膏克知母30克甘草15克粳米50克

5、伤寒脉滑而厥，里有热也，白虎汤主之。（脉滑是本质，手足厥逆是假象，为热厥）

(郭老)白虎汤，知母、石膏、甘草，这个方子以前叫清热的，我不反对。你说是清热的，因为你看到的是一个现象。你看到的什么现象？身无大热汗出而喘，有汗出。身上有热，时不时有出汗，你当然没大热了，体温不会太高了，你老出汗啊，你体温高这汗就是往外放散，所以身无大热，汗出而喘；渴，别忘了渴，没有渴不能用白虎汤，白虎汤因为无大热、汗出，不要和桂枝汤混淆，桂枝汤没有渴，白虎汤有渴、有喘。为什么要有喘？他的热在内部，他要发散热，要通过肺呼吸、温差向外散热，来平衡过高的体温，要出汗来平衡体温。可是他还喘、发渴，光出汗能不渴吗，这是一个整体。但是看到这个整体了我就知道，跟桂枝汤不一样，桂枝汤是时而有热时而无热，有点恶风，轻微恶寒。要有恶寒绝对不能用白虎汤，必须没有恶寒、有汗出而渴才可以用白虎汤。白虎汤还是内部的热，就是大便还没有燥结，在大便燥结以前这个阶段，就是汗出、发热而渴。在这个时间老有汗出，老丧失体液，大肠的强吸收，开始要有燥屎了。在没燥屎的时候赶紧通肠，用知母通肠，知母吃了不是泻肚子，是拉大便。和大黄不一样，它就是通肠，让你通不是让你泻，在这时候排便，把结肠的热排出去。这是什么方子？这是比小承气汤、比调味承气汤还轻的一张的排异的方子，听明白了吗，还从大便排异的，是通肠法，我们不叫下法，这是白虎汤。这个白虎汤和什么非常近似，和肺炎近似，所以同肺炎的方子也近似。麻杏石甘汤，麻黄杏仁石膏甘草，从小便往外排，麻杏石甘汤是从小便里往外排，不是从汗里。因为麻黄和甘草配伍，就不发汗了，它利尿。

5、肠粘连、肠扭结、肠套叠，这怎么回事？这是一个病吗？我们把他看成一个。看成一个什么病呢，你就是肠子这一段不蠕动，上头蠕动这一段不蠕动，蠕动这一段往下走套住了，长期的这两个肠子相挨着不蠕动，粘在一块了；扭结也是一样啊，套叠、粘连不都是一样吗，包括梗阻怎么会梗阻，肠子不动了，走在这不往下走。好说啊，拉开肚子切了这段扔了它，梗阻去吧，没有了。过几天别处又梗阻怎么弄？所以这不叫医。医是怎么呢，我知道你这个肠子蠕动有毛病，我让你肠子正常的蠕动起来，扭结开了、套叠也开了、粘连慢慢也离开了。胃下垂、肝下垂、肾下垂、脱肛、子宫下垂，一切的下垂病，一个一个治错了，都是一个治法一副药。肠子粘连、扭结、套叠、各个下垂，一个方子！你什么病吃这个方子就好病了，这叫治病！

二、感受

1、发热而呕不能用吐法，因为这个呕不是胃里有实际内容物，而是病理物质在组织中，想要通过呕来排异，但是排不出来才出现的呕。

2、三个承气汤以及大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、泻心汤的区别

①调胃承气汤：大黄芒硝甘草

发热恶热，不大便多日，腹疼、硬，口渴，舌苔黄厚，小便短赤，瘦人能摸出腹部有硬屎。

由于高热，大量的消耗水分，肠道失去了润滑的能力，所以大便不出。

主要问题在肠道，大黄促进肠道蠕动，芒硝产生的高渗溶液增加肠道的润滑能力，病理物质排出，口渴自消。

②小承气汤：大黄枳实厚朴

发热恶热，不大便或有大便，腹胀、满，大便不硬，都是发酵产生的有毒有害的气体，口渴。

问题主要在肠道，大黄促进肠道蠕动，厚朴、枳实帮助肠道排出有害气体。如果有大便，是不是更接近于芩连汤（黄芩黄连白芍甘草）？芩连汤的热应没有小承气汤证高，腹胀程度没有小承气汤重。

③大承气汤：大黄枳实厚朴芒硝

发热恶热，高热，不大便多日，大便硬，且伴有腹胀、腹痛、满，不能吃东西，口渴甚，严重时会出现神昏谵语，循衣摸床的脑部神精症状。舌苔黄厚、干燥。

主要问题在肠道，大黄芒硝软坚散结，促进肠道蠕动，厚朴枳实解决腹胀问题。

④大柴胡汤：

柴胡黄芩半夏白芍生姜大枣大黄枳实

往来寒热，呕，不大便，腹痛，没有食欲，舌苔黄，脉弦细。

首先是柴胡汤的症状，有津液不足的问题，生姜大枣补充。呕，不大便，腹痛、腹胀，说明胃肠部位有积滞，用大黄促进胃肠蠕动，从下部排异。

⑤柴胡加芒硝汤

柴胡党参黄芩半夏生姜大枣甘草芒硝（小柴胡汤+芒硝）

往来寒热，呕，胸胁苦满，口苦咽干，数日不大便，口渴，舌苔黄厚。

首先是柴胡汤证，本就缺乏津液，加上多日来不大便，肠道缺乏津液濡养，排便困难，口渴，但还没有发展到腹痛腹胀，故加芒硝解决。

⑥半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、芩连汤、葛根芩连汤

虽然他们的问题都出肠，但是他们是下利，多次下利，热也没有承气汤的热高，病也没有承气汤证急迫。

3、宣白承气汤、导赤承气汤、增液承气汤

①、宣白承气汤

生石膏生大黄苦杏仁瓜蒌皮

从比方的药物组成看，一定有大便秘结、口渴、痰多、咳嗽，排异通路为大便。

肺其色应白，与大肠相表里，主宣发肃降，腑气则赖肺气的肃降得以畅通。痰热内蕴，肺气不降，则变证丛生。本方中生石膏清泄肺热；生大黄泻热通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蒌皮润肺化痰，诸药同用，司使肺气宣降，腑气畅通，痰热得清，咳喘可止。

②、导赤承气汤

赤芍生地大黄黄连黄柏芒硝

导赤承气汤主治阳明温病，下之不通，小便赤痛，心烦渴甚，脉左尺牢坚者。

从组方上看有大便秘结，小便赤痛，从大小便排异。

③、增液承气汤

玄参、麦冬、细生地、大黄、芒硝

热结阴亏证。燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。

比大便秘结，干燥，结成羊粪蛋，是因为阴液不足，不能有足够的分泌，不分泌就运动不足，故而用玄参和、麦冬、生地滋阴养液，大黄芒硝软坚散结排异。

4、从这个皮肤病用大承气汤的感悟

①皮肤上出现疹子，病理物质本身在血液中，郭老修改方用桂枝当归丹皮牛膝，通血，其实这个方子更接近于大黄丹皮汤（大黄丹皮桃仁当归红花），从血中排异，而大黄不仅仅是下法的要药，在破血中也是要药。

补：大黄用于通便用开水泡，效果更强；如果主要用于通血破血，大黄与别的药一起煎，减少通便的作用，发挥与通血药的协同作用。大黄丹皮汤、桃核承气汤、下淤血汤、抵挡汤等破血方剂中大黄都是与其他药物一起煎。

②结合增液承气汤看大黄

大黄的使用范围应该更大，承气汤证必用、破血通血中要用，在阴液不足但大便秘结，出现舌苔黄厚、干燥的时候也要用。

那么透表的从微循环排异和大黄丹皮汤的破血排异之间还是有很多的空间，就像这个皮疹案例一样，感觉是微循环的排异，却不一定比大黄丹皮汤效果好。