医院如何管理上消化道静脉曲张出血看看

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背景信息

Baveno（音译：巴韦诺）会议旨在定义有关门静脉高压及静脉曲张出血相关重要事件，总结有关门静脉高压的自然病史、诊断和治疗的现有证据，并为执行临床试验以及治疗病患提供循证推荐。

该会议每5年召开一次（从-年），参会人员多是近年在本领域做出重要贡献的专家。

BavenoVI指南（最新版本）详细描述了如何预防和管理静脉曲张性出血，以及如何避免反复出血。指南中的大多数建议都基于高水平的证据和多年的实践经验，然而，指南中给出的部分建议非常受限于医疗资源，在资源匮乏的地区难以得到实践。

因此，年，欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）联合世界内窥镜组织（WEO），将现有的指南做出了部分更新，使其适应于有限的资源条件。

该指南将医疗中心划分为I级、II级、III级、IV级，级别越高则代表着医疗条件越优越。I医院，IV级为医疗资源丰富，临床实践完全不医院（即IV级医院应参考年发布的BavenoVI指南）。

注：由于各国具体情况不一，医院医院直接等同，因此临床医生在使用该指南时，应首先参考每条陈述的原版，若由于医疗资源有限而无法使用未调整版的推荐，则应依次按III级、II级、I级的顺序往下降一级，直至找到医疗条件允许的推荐。

陈述

26.如果内镜下止血治疗的专家和内镜设备的专业技术人员可随时待命，推荐及时行内镜检查。

III级医院：无调整；

II级医院：推荐24小时内进行内镜检查，如受过专业训练的内镜专家在场；

I级医院：专家可能不随时待命。

27.急性静脉曲张出血的患者应考虑搬入ICU或其他监护室

III级医院：无调整；

II级医院：给予最佳的支持性治疗，并监测生命体征；

I级医院：给予最佳的支持性治疗。

28.对于意识障碍的患者，应在气道保护下行内镜检查。

III级医院：无调整；

II级医院：使其稳定于侧卧位，使其镇静，持续抽吸胃内血液和胃内容物，行急诊内镜；

I级医院：若患者出现持续活动性呕血，使其稳定于侧卧位，持续抽吸胃内血液和胃内容物。

29.对于急性食道静脉曲张出血的患者，推荐使用内镜结扎术。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：给予最佳的支持性治疗和奥曲肽。

30.对于孤立性胃静脉曲张（IGV）所致急性出血以及2型食道胃静脉曲张（GOV2）的患者，推荐使用内镜组织粘合胶治疗（如α-氰基丙烯酸正丁酸）。

III级医院：无调整；

II级医院：如果没有内镜组织粘合胶，可使用内镜结扎术作为胃小静脉曲张急性出血的挽救治疗；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

31.为防止胃静脉曲张再出血，应考虑2-4周后再次行粘合胶注射术、β-受体阻滞剂、二者联合、或TIPS。该领域仍需更多数据来支持。

III级医院：无调整；

II级医院：如果没有内镜组织粘合胶或TIPS，可行NSBB和内镜下结扎术；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

32.EVL或组织粘合胶可用于1型食道胃静脉曲张（GOV1）出血。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：给予最佳的支持性治疗和NSBB。

33.对于EV、GOV1、GOV2出血且药物和内镜初始治疗失败率高的患者（如Child-PughC级14分或ChildB合并活动性出血），必须考虑早行PTFE-覆膜支架TIPS（24小时内为最佳时机）。应明确高危人群的标准。

III级医院：无调整；

II级医院：当TIPS不可用时，应使用内镜联合药物治疗，包括NSBB；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

34.球囊压迫止血并发严重不良反应的比率很高。其作为“过渡”治疗手段（最长使用24小时），仅用于顽固性食道出血患者。使用时，需重症监护和插管。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：给予最佳的支持性治疗和NSBB。

35.自膨式覆膜金属支架治疗反复食道静脉曲张出血可能比球囊压迫更有效、更安全。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：给予最佳的支持性治疗和NSBB。

36.对于药物和内镜联合治疗后仍有持续性出血，PTFE-覆膜支架TIPS应为最佳治疗手段。

III级医院：无调整；

II级医院：当TIPS不可用时，应使用内镜联合药物治疗，包括NSBB；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

37.5天内发生再出血，应尝试二次内镜治疗。如果再出血严重，最好选择PTFE-覆膜支架TIPS。

III级医院：无调整；

II级医院：当TIPS不可用时，应使用内镜联合药物治疗，包括NSBB；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

38.对于预防静脉曲张再出血，所有患者的一线治疗都是NSBB（心得安或纳多洛尔）联合EVL。

III级、II级医院：无调整；I级医院：NSBB。

39.对于预防静脉曲张再出血，不应单用EVL治疗，除非NSBB不耐受或存在禁忌证。

无调整。

40.对于预防静脉曲张再出血，NSBB单药治疗应用于不能或不愿使用EVL治疗的肝硬化患者。

无调整。

41.对于预防静脉曲张再出血，一线治疗（NSBB+EVL）失败后，可选择覆膜支架TIPS。

III级医院：无调整；

II级医院：NSBB、EVL和SEMS；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

42.卡维地洛尚未与现有标准治疗进行比较，不推荐用于预防再出血。

无调整。

43.门脉高压性胃病（PHG）需与胃窦血管扩张症相鉴别，二者治疗方式不同。

无调整。

44.NSBB应作为预防PHG再出血的一线治疗手段。

无调整。

45.NSBB和/或内镜治疗失败且仍需输血的PHG患者，应考虑行TIPS。

III级医院：无调整；

II级医院：当TIPS不可行时，使用NSBB；

I级医院：NSBB。

46.治疗肝外门静脉梗阻（EHPVO）门静脉高压，对于血栓未再通的患者，急性血栓事件后的6个月内应筛查食道胃静脉曲张。对于无静脉曲张的患者，此后的第12个月及第2年复查内镜。

无调整。

47.EHPVO门静脉高压的一级预防应采用β受体阻滞剂还是内镜治疗尚不确定。可参考肝硬化门静脉高压治疗指南。

无调整。

48.对于EHPVO门静脉高压，内镜治疗对控制急性静脉曲张出血是有效的。

无调整。

49.对于EHPVO门静脉高压，β受体阻滞剂和EBL用于二级预防的疗效相近。

无调整。

50.对于所有伴有慢性EHPVO相关并发症的儿童，应考虑行肠系膜静脉-门静脉左支分流术（Meso-Rex术），应医院。

III级医院：无调整；

II级医院：内镜联合药物治疗，包括NSBB；

I级医院：给予最佳支持性治疗，联合NSBB。

医脉通编译整理自：EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy.EndoscopicTreatmentofVaricealUpperGastrointestinalBleeding:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)CascadeGuideline.EndoscIntOpen.Jul;8(7):E-E.