北京中科白癜风医院坑不坑 https://m-mip.39.net/czk/mipso_5154117.html阿司匹林是目前最常用的心血管疾病预防和治疗药物之一，但阿司匹林说明书指出，有胃十二指肠溃疡史患者应该慎用阿司匹林[1]，部分医师与患者也担忧用药相关的消化道不适甚至消化道出血风险。那么应用阿司匹林后，患者消化道的损伤风险究竟如何？我们又有哪些应对措施呢？
Tip1：区分概念：消化道不适≠消化道出血
部分患者在服用阿司匹林后可能出现腹胀、轻微腹痛、嗳气、恶心等不适，此时会担忧是出血的先兆，要求停用阿司匹林。实际上，消化道症状具有非特异性，并不一定是阿司匹林引起的，其与消化道出血也不具有特殊相关性。目前临床认为阿司匹林相关的消化道损伤主要根据严重程度划分，主要包括：上、下胃肠道不适，如消化不良、胃肠道和腹部疼痛；罕见地出现胃肠道炎症、胃十二指肠溃疡；非常罕见地还可能出现胃肠道出血和穿孔[1]。其中，最严重的消化道大出血发生率非常低，一项纳入14项安慰剂对照研究的荟萃分析[2]显示，低剂量阿司匹林（75-mg/d）相关的严重消化道出血的绝对风险为每年0.12％，并呈现剂量依赖性。Tip2:如何准确识别治疗抗栓相关的消化道出血？
消化道出血有着特异的症状，最典型的就是黑便、呕血[3]，出血量较大的患者还会出现血便，如果发生头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等血容量不足、循环衰竭征象时，需至急诊就诊。一般诊断为消化道出血后，医生会给予禁食、质子泵抑制剂（PPI）、输注血浆或成分血、内镜止血、手术止血等不同治疗策略，目的是在保持生命体征稳定的同时，终止出血。需要指出的是，某些口、鼻、咽部或呼吸道等病变出血被吞入消化道，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）时，同样可引起粪便发黑，因此需要进一步进行胃液、呕吐物或粪便隐血试验[4]，不能立即诊断为抗栓治疗相关消化道出血。对于仅有轻微消化道不适的患者，如果无典型症状，且隐血试验阴性，同样不能诊断消化道出血。Tip3：阿司匹林相关消化道损伤，如何防治？
目前对于预防阿司匹林相关的胃肠道损伤，已经有了非常完善的用药流程：选择阿司匹林肠溶剂型，并空腹服用，可让药物更快抵达肠道并溶解吸收，减少药物对胃部的刺激。在服用时，需要强调不能咬碎或掰开服用，以免破坏肠溶剂型。纠正与消化道损伤相关的危险因素，包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、饮酒等[5]，可通过查杀幽门螺旋杆菌、戒烟限酒等降低损伤和出血风险。筛查评估高危人群，预防性使用PPI。对于有胃肠道出血危险因素的患者，例如老龄、有出血史，同时使用抗凝药物、类固醇或非类固醇抗炎药的患者，应考虑联合应用阿司匹林与PPI[5-6]。
开始治疗的前6个月可以联合使用PPI，6个月后改为间断服用。可以采取图1所示消化道损伤的标准化风险评估、筛查、预防流程[6]。
有研究[7]提示，应用PPI后，阿司匹林使用者的胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡出血、糜烂性食管炎的风险均显著降低，风险比分别为0.24、0.12、0.22和0.14。
图1减少抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程对于消化道不适症状的治疗，如果患者仅仅表现为消化不良症状，可以不停用阿司匹林，联合使用抑酸药，如PPI，有助于治疗消化道损伤。对于服用阿司匹林期间发生溃疡、出血患者，如评估后仍需抗血小板治疗，不建议以氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗[7]。Tip4：胃肠道出血患者，是否为阿司匹林应用禁忌？
对于有胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史的患者，众多指南[3,8]都推荐，在启动抗血小板治疗前，应该进行慎重的出血风险评估。需要指出的是，出血并不是应用阿司匹林的禁忌证，在出血后，关键是权衡出血与缺血风险，明确是否停用阿司匹林以及重新启用的必要性和时机。如小出血（如BARC出血分型＜3型）患者可以在充分止血及监测下继续服用阿司匹林等抗血小板药物。严重出血患者应该酌情减药或者停药，必要时还要输注血小板，进行内镜治疗、手术治疗止血或应用PPI等支持治疗[9-10]。待患者情况满足血流动力学稳定、血红蛋白稳定、尿素氮不继续升高、肠鸣音不活跃、粪便隐血转阴的条件5日后，可在严密监测下复用阿司匹林[3]。由此可见，应用阿司匹林后消化道出血风险并不如我们想象中的高，关键是建立良好的用药习惯，注意观察有无出血症状，及时筛查和治疗危险因素，你我都能安全应用阿司匹林。专家简介彭道泉教医院心血管病研究室主任，中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长，主任医师、教授、博士生导师。现任中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委，中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委，湖南省心血管病专业委员会副主任委员，湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员，湖南省病理生理学会心血管专业委员会副主任委员，LipidandCardiovascularResearch杂志及《中国心血管杂志》编委，多项国际杂志审稿专家。主要从事血脂、炎症与动脉粥样硬化研究。先后在加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年。获得美国心脏病协会基金（1项）、国家自然科学基金（5项）、卫生部临床重点项目（1项）等科研课题10余项。在NatMed,EurHeartJ等杂志发表SCI论文42篇。在美期间获专利创新奖2项。获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖4项。主编专著2部，参编专著7部。参考文献：[1]阿司匹林产品说明书。[2]McQuaidKR,LaineL.Systematicreviewandmeta-analysisofadverseeventsoflow-doseaspirinandclopidogrelinrandomizedcontrolledtrials.AmJMed.,(8):-.[3]《中华内科杂志》编辑委员会,《中华医学杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会,等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(年,杭州).中华内科杂志,,():-.[4]中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华医学会消化内镜学分会,等.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识.中华内科杂志,,55(10):-.[5]AbrignaniMG,ZulloA,GabrielliD,etal.DocumentodiconsensointersocietarioANMCO/AIGO:Gastroprotezioneneipazientiinterapiaantiaggregantee/oanticoagulante[ANMCO/AIGOIntersocietaryconsensusdocument:Gastroprotectioninpatientsreceivingantiplateletand/oranticoagulantdrugs].GItalCardiol(Rome),,21(3):-.[6]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志,,52(3):-.[7]DahalK,SharmaSP,KaurJ,etal.EfficacyandSafetyofProtonPumpInhibitorsintheLong-TermAspirinUsers:AMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials.AmJTher,,24(5):e-e.[8]中国老年学学会心脑血管病专业委员会,中国康复医学会心脑血管病专业委员会.稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,,44(2):-.[9]SwanD,LoughranN,MakrisM,ThachilJ.Managementofbleedingandproceduresinpatientsonantiplatelettherapy.BloodRev,,39:.[10]TsengZF,HsuPI,PengNJ,etal.Omeprazoleversusfamotidineforthepreventionofgastroduodenalinjuryinhigh-riskusersoflow-doseaspirin-arandomizedcontrolledtrial.JChinMedAssoc.,18.doi:10..PMID:.内容来自：医学界心血管频道
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