林明宽心房颤动患者合并右上肢动脉栓塞1例

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心房颤动患者合并右上肢动脉栓塞1例林明宽医院

心房颤动（房颤）患者合并动脉栓塞，一般多见下肢动脉，上肢动脉栓塞比较罕见，现报道房颤伴右上肢动脉栓塞1例如下：

病例分析患者女性，53岁

病史：患者女性，53岁，因右上肢疼痛、感觉丧失5小时入院。患者5小时前无明显诱因下出现右上肢疼痛、感觉丧失，伴心悸、出汗，来我院就诊，行右上肢血管彩超提示右侧锁骨下动脉低回声实性充填，考虑急性动脉栓塞，为了进一步治疗，拟“急性动脉栓塞”收入我科。既往病史：发现“风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄、心房颤动”1月，服用美托洛尔缓释片、华法林治疗。查体：体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg，肺部未见异常，心界无扩大，心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期杂音3/6级，右上肢皮肤凉，桡动脉及肱动脉未触及搏动。

介入手术过程：于右股动脉鞘置入6F猪尾管在主动脉弓造影，显示右锁骨下动脉未见闭塞；将6FJR3.5指引造影导管送至右锁骨下动脉造影，见腋动脉远段闭塞，改送入6FJR3.5指引导管至闭塞近段血管，送入Runthrough导丝至肱动脉远端，沿导丝送入Rebirth血栓抽吸导管至闭塞处反复抽吸，可回吸到少量血栓；造影见腋动脉至肱动脉近中段显影，无明显狭窄；肱动脉远端肘关节段闭塞，以血栓抽吸导管至闭塞处反复抽吸，未回吸到明显血栓，无前向血流，然后送入Maverick4.0×15mm非顺应性球囊在闭塞处，以8-18atm×30-秒反复扩张，并以8万单位尿激酶导管内注射，反复注入硝酸甘油，最后显示肱动脉再通。（图1、图2）

图1.术前造影：腋动脉及肱动脉远端闭塞。

图2.术后造影：腋动脉及肱动脉远端闭塞已再通。

讨论：

根据统计分析，心房颤动患者动脉栓塞多见下肢，最常见的是股动脉，其次是髂动脉和腹主动脉分叉，上肢动脉有3/4发生于肱动脉，腹腔内脏动脉也能发生，最常见是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。

动脉栓塞临床表现如下：1无脉：触摸不到栓塞部位以下的动脉脉搏；2.疼痛：栓塞部位出现突发而剧烈的疼痛；3.苍白：栓塞部位以下组织颜色呈蜡白色；4.感觉异常：出现皮肤的麻痹、感觉异常以及皮肤的麻痹、感觉减退；5.运动障碍：表现为肌肉僵硬、坏死，不能活动。该患者入院后临床症状表现：右上肢触不到脉搏、疼痛、皮肤温度凉、感觉减退、不能活动，几乎全部具备上述表现，术前造影也证实右上肢动脉栓塞（见图1）。

房颤发作时或房颤转为窦律的前10天内心房血栓较易脱落，导致血栓栓塞。

McBane等研究表明“较大的栓子”更易导致周围动脉栓塞而不是脑栓塞，这些血栓的直径一般超过1.0cm，颈动脉管的口径阻止了这些较大栓子到达脑部血管；免疫组化学研究证实较小且富含血小板的血栓比较容易形成脑栓塞，体积较大结构复杂的血栓更有可能导致周围动脉栓塞。

目前周围动脉栓塞的治疗包括以下方面：

①药物治疗，动脉栓塞包括溶栓治疗（一般发病后48-72小时最佳，尿激酶50-万单位/天）、抗凝治疗（全身肝素化3-5天，随后口服抗凝剂3-6个月）及应用血管扩张剂等，此例患者入院后予低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、尿激酶溶栓，但疗效欠佳，患者疼痛呈进行性加剧，与患者家属沟通后，从而采取介入治疗。

②介入治疗，包括Fogarty球囊导管取栓术、介入下溶栓术等；此例患者术中使用球囊扩张动脉、血栓抽吸以及术中尿激酶溶栓治疗，复查造影提示血管已通（见图2），术后患者右上肢体疼痛较轻明显缓解、可触及脉搏、皮肤温度回升。

③外科手术，如果栓塞病变时间过长，组织器官可出现坏死，考虑行截肢术、坏死肠段切除术等。

综上所述，对急性动脉栓塞患者入院后予药物保守治疗不佳的情况下，应尽早积极采取介入治疗，可避免外科截肢，临床疗效显著。

参考文献

1．FusterV,RydénLE,CannomDS,etal.ACC/AHA/ESCGuidelinesfortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation.Circulation.Aug15;(7):e-.

2．McBaneRD,HodgeDO,WysokinskiWE.Clinicalandechocardiographicmeasuresgoverningthromboembolismdestinationinatrialfibrillation.ThrombHaemost.May;99(5):-5.

3．MarderVJ,ChuteDJ,StarkmanS,etal.Analysisofthrombiretrievedfromcerebralarteriesofpatientswithacuteischemicstroke.Stroke.Aug;37(8):-93.

4．WysokinskiWE,OwenWG,FassDN,etal.Atrialfibrillationandthrombosis:immunohistochemicaldifferencesbetweeninsituandembolizedthrombi.JThrombHaemost.Sep;2(9):-44.

5.常三帅、高连君、常栋，心房颤动与周围动脉栓塞，中华心律失常学杂志，,18（4）：

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