指南内镜在疑似小肠出血管理中的作用下

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前情回顾》》》指南：内镜在疑似小肠出血管理中的作用（上）

即使最初的EGD检查结果为阳性，重复EGD仍可能发现出血源。例如，对应用小肠成像技术的疑似小肠出血患者的研究中，有2.8%是标准EGD功能范围内的（4/）。与重复EGD增多相关的因素包括大裂孔疝、呕血和非甾体类抗炎药的使用。上消化道黏膜病变的患者也可能有缺铁性贫血的原因，如吸收不良。缺铁性贫血的患者应考虑小肠活检来评估潜在的乳糜泻疾病。出血来源无法判断的患者中，当临床怀疑有结肠病变漏检时应考虑回肠结肠镜检查。

推进式小肠镜对疑似小肠出血的出血源诊断率大约是24%-56%。推进式小肠镜不仅可以用于诊断和活检，也可用于干预治疗，如止血。应用推进式小肠镜后，1年后输血需求的降低和功能状态的改善已被证明。在适当的临床环境下，当出现高度怀疑的出血来源，推进式小肠镜（而不是重复EGD）可以作为下一步或治疗通过VCE发现的病变。

VCE使大多数进行胶囊内镜但缺乏潜在治疗干预的患者整个小肠变得可视化。由于其较高的诊断率，可作为普通标准内镜检查后评估小肠出血的测试选择。如果在明显出血事件2周内执行，VCE的诊断率较高（48-72h最佳），并且，通过确定患者以进行早期干预，胶囊内镜可影响小肠出血患者的诊断和预后。VCE缺陷包括无法提供治疗或病灶精确定位，假阳性结果或可能遗漏病变。

DAE包括BAE（即单气囊系统、双气囊系统）和螺旋式。全小肠镜可通过结合顺行和逆行的方法实现。有关早期DBE在明显小肠出血管理中应用的数据是有限的。有研究表明，早期干预和DBE可能产生更好的预后。单气囊肠镜和螺旋式肠镜也被研究用于小肠出血患者。在疑似小肠疾病患者中单气囊肠镜的诊断率为58%～74%。

开腹手术或腹腔镜手术中的内镜检查通常被认为是针对需要多次输血或住院的隐匿性出血患者最后的手段。内镜检查可以通过口服、直肠或利用手术时的肠切开术。报告的术中内镜对小肠出血的诊断率为58%-88%。与术中内镜有关的常见不良事件包括浆膜撕裂、肠系膜血管撕脱和长期性肠梗阻。由于术中肠镜相关的高发病率，其使用的是目前用于其他方式未能确定病变或不经粘连松解无法执行深肠镜的罕见案例。

近来，小肠造影常规用于筛选小肠的潜在出血源。小肠造影评估小肠出血的检出率极低（3%～6%）。小肠灌肠使小肠更加可视化，特别实用于检查炎症性肠道疾病和小肠出血患者的肿瘤。在活动性出血患者中，造影剂的使用可能会使内镜或其他影像学检查的后续评估复杂化。应考虑到小肠造影和灌肠有限价值，不再是消化道出血的常规评估的一部分。相反，多相CTE已成为小肠出血患者小肠探查的新形式。这种技术采用大容量中性口服对比剂充盈小肠和增强肠壁评估。

小肠出血的治疗取决于出血的病因。标准内镜能力范围内发现的病灶可以利用适当的治疗，如电凝止血，氩离子凝固术、注射治疗、机械达到可以与适当的治疗，如治疗、氩等离子体凝固，注射治疗、机械止血或这些技术的组合。更远端的血管病变，如血管扩张，可根据位置通过推进式小肠镜或DAE达到治疗。有证据表明，通过减少失血和输血需要，治疗对临床结果有积极的影响。

包块或肿瘤可能需要手术治疗，大量出血的管理应协调手术和介入放射学。在适当的内镜和影像学检查后，临床上稳定的缺铁性贫血患者可以单独使用铁治疗，并进行临床随访。一些有合并症的患者和不能作为重复内镜理想候选者的患者也可能需要铁剂补充或输血。

因为在随机对照试验中缺乏疗效证明，血管扩张的激素治疗在很大程度上已经被抛弃。奥曲肽与小剂量沙利度胺在减少慢性失血患者输血和补铁方面提供了一定的获益，可考虑用于不适合进行内镜的患者和内镜治疗后仍旧出血的患者。