临床营养100问肠内与肠外营养常见问

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《临床营养问（医护2.0版）》

肠内与肠外营养常见问题1肠内营养适应证及其优点

⑴口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的患者，可以应用肠内营养支持。

⑵要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功，也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床患者一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

⑶营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。

⑷长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。

⑸肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。

⑹在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的患者的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。

⑺肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。

2肠内营养配方的选择

可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。

3如何选择肠内营养输注途径？4肠内营养的喂养量和供给方式

⑴应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8%～10%，容量为ml/d，维持浓度为20%～25%，容量为～2ml/d，最大浓度为25%，容量为ml/d，若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

⑵目前多主张通过重力滴注或输注泵连续12～24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口患者。

⑶为保证营养物质的充分消化吸收，可将患者丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的患者。

⑷评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤ml。

⑸所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应予以冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。

5什么情况下适宜使用肠内营养输注泵？

⑴对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）

⑵对接受2～3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A）

⑶血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A）

⑷对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）

⑸对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（D）

⑹下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）

6启动肠内营养的时机如何把握？

肠内营养与肠外营养相比具有更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构和功能完整性、并发症少且价格低廉等优点，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。

术前10～12小时禁食，这一传统的准备措施可使患者过早进入分解代谢状态，不利于患者术后康复。有证据表明术前2～3小时进食流食并不增加反流与误吸的风险，因此在手术前夜与术前2小时给予大手术患者一定量碳水化合物，结直肠手术和髋关节置换手术患者，术前口服低渗性碳水化合物饮料，可减轻术后胰岛素抵抗，有助于减少骨骼肌分解，患者耐受性良好。

结直肠手术和胆囊切除术患者术后早期进食或肠内营养有益。有证据表明术后早期进食或肠内营养（包括术后1～2天即开始进食流食），不影响结直肠吻合口愈合。但早期经消化道营养摄入对上腹部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚。专家共识认为应根据患者的胃肠功能和耐受能力决定术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。

头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不良较常见，其术后感染的风险较高，术后由于吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食，这些患者应考虑应用管饲喂养，在术后24小时内就可进行管饲营养。

⑴以下患者应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。(D)

⑵术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）

⑶手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A）

⑷对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：

①因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A）

②严重创伤。（A）

③手术时就有明显的营养不良。（A）

④大于10天不能经口摄入足够的（60%）营养。(D)

在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A）

⑸早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。

⑹在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24～72小时开始。（C）

⑺只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）

⑻需要营养支持的烧伤病人优先考虑采用肠内营养。（B）

⑼但烧伤早期血液动力学不平稳时不宜肠内营养。（D）

⑽对于早期肠内营养还是延迟肠内营养的疗效，目前缺乏证据支持，但专家认为早期给予肠内营养利益更多。（D）

7如何进行肠外营养与肠内营养治疗的过渡与配合？

⑴全肠外营养阶段：全合一肠外营养液中添加谷氨酰胺注射液，保护肠道黏膜，利于肠道功能恢复。只要肠道恢复部分功能，即开始实施肠道营养。

⑵肠内营养开始过渡时，采用营养泵持续缓慢泵入的方式，提高肠道对营养液的耐受性，尤其对于老年或重症患者。

⑶对于因消化系统受到严重影响的患者，起始肠内营养配方选择氨基酸或短肽型配方，逐渐过渡为整蛋白型。

⑷实施肠内营养起始阶段，热量仍然主要由肠外营养供给，待肠内营养供给过渡达到60%以上，可停止肠外营养供给。

⑸肠内营养过渡先增加频次，再逐渐增加每次喂养的剂量，以达到更好的肠道耐受性。

8肠内营养治疗时应该监测哪些指标？

开始管喂的前5日，每日记录能量及蛋白质摄入量，输注恒定后每周一次。

应定期检查血钠、钾、钙、磷、镁、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆红素、甘油三酯、胆固醇、血糖、尿素氮、凝血酶原时间。

定期记录体重、氮平衡、出入量及营养参数（肌酐-身高指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围等）。

9管饲喂养时需要注意哪些问题？

⑴肠内营养制剂配方以及浓度是否符合患者的消化吸收功能。充分评估病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养的预计时间、有无误吸可能等因素。如胰十二指肠切除术后给予短肽类肠内营养制剂，肝硬化病人给予支链氨基酸型肠内营养制剂，防止肝性脑病的发生等。

⑵肠内营养制剂应现用现配，滴注时间不超过4h,避免因时间过长而变质；已配制好的营养液应放在4℃以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。

⑶保持鼻饲管通畅，防止内容物阻塞。每次喂养前后应以温开水冲洗鼻饲管，每次约30～50ml。观察吸出物的色和量，并记录24小时引流总量。一般胃液多呈清亮或淡黄色，如出现咖啡色或其他颜色，应及时与医生联系。灌注前后用少量温开水冲洗，灌食前可确定管道是否通畅，灌食后则可清除附着在管壁上的食物，防止食物残渣堵塞管腔，并防止细菌繁殖而引起胃、肠道感染。必须经口服药时，如片剂要研碎调水后注入，注入后夹管30分钟，以免将药物吸出，影响疗效。

⑷术后造瘘管要妥善固定，避免因病人床上活动时造瘘管牵拉周围皮肤引起的疼痛和造瘘管的脱出。

⑸准确记录灌入的食物种类、量及时间，每日计算摄入的总热量，评估病人的营养状况，保证机体代谢所需热量。

⑹观察管饲喂养并发症。

10肠内营养的常见并发症有哪些？如何预防？

常见并发症有：

⑴置管并发症：

经鼻置管：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎；

胃造口：漏出、腹腔内感染、造口处出血；

空肠造口：渗漏、梗阻。

⑵胃肠道并发症：

腹泻、腹胀、腹痛；

恶心、呕吐：明确诊断，判断原因（制剂选择，滴速，温度，渗透压，量），对症处理。

⑶代谢并发症：

水、电解质代谢紊乱；

糖代谢：血糖波动；

肝肾功能及蛋白质代谢异常；

脂肪代谢紊乱；

维生素及微量元素代谢紊乱。

⑷感染问题：营养液被污染；滴注容器及管道污染。

⑸吸入性肺炎：抬高床头（30～45度），减慢滴速，低渗，经常检查胃潴留。

肠内营养并发症预防：

⑴低速、低渗透压、温度适宜、少量开始，视患者适应情况逐渐加量，直至目标热卡。

⑵配制时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。

⑶肠内营养制剂的口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为38～42℃。

⑷应用管饲饮食期间应定期检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，观察尿量、排便次数及性状，并记录体重，做好营养评估。

⑸长期留置鼻饲管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。

⑹鼻饲管约2～4周更换一次，拔管最好是在当日最后一次鼻饲后2～4小时，重新置管为次日第一次鼻饲之前1～2小时。

⑺停用时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。

11何谓要素膳？简述其适应证。

要素膳是一种化学配制膳，它是根据人体的需要由纯氨基酸或水解蛋白、单糖和低聚糖、必需脂肪酸、维生素、无机盐等营养物质配制而成的。是一种不需要消化或稍经消化即可直接吸收的无渣膳食，既可口服也可以管饲。

适应证：①需低渣膳的手术如胃肠道手术前后。②消化道疾病，如短肠综合征、胃肠造瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病、吸收不良综合征、慢性腹泻。③胃肠道外疾病，如肿瘤放化疗的辅助治疗、术前术后营养补充、烧伤、创伤高分解代谢状态、中枢神经系统紊乱、心血管疾病、肝、肾疾病等。④作为完全胃肠外营养的过渡和周围静脉营养的补充。

12常用肠内营养的制剂选择

表5：不同配方肠内营养制剂的特点及其适用对象

配方

主要营养底物组成

特点

适用对象

碳水

化合物

氮源

脂肪

整蛋白配方

双糖

完整蛋白

长链或

中链脂肪酸

营养完全，可口，价廉

胃肠道消化功能正常者

预消化配方

糊精

短肽或

短肽+氨基酸

植物油

易消化、吸收，少渣

胃肠道有部分消化功能者

单体配方

葡萄糖

结晶氨基酸

植物油

易消化，吸收

用于消化功能障碍患者

免疫营养配方

双糖

完整蛋白

植物油

添加谷氨酰胺、鱼油等

创伤患者、大手术后患者

匀浆膳

蔗糖

牛奶鸡蛋

植物油

营养成分全面，接近正常饮食

肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能

组件膳

单一的营养成分

适合补充某一营养成分

低糖高脂配方

双糖

完整蛋白

植物油

脂肪提供50％以上热卡

适合糖尿病、通气功能受限的重症患者

高能配方

双糖

完整蛋白

植物油

热卡密度高

适合限制液体摄入的患者

膳食纤维配方

双糖

完整蛋白

植物油

添加膳食纤维

适合便秘或腹泻的重症患者

13常用肠内营养制剂成分与含量

表6：常用肠内营养制剂主要成分

品名

能量

kcal/0ml

蛋白质

g/L

脂肪

g/L

碳水化合物

g/L

适用对象及特点

立适康匀浆膳

0

44.0

28

整蛋白制剂，适用于胃肠道较好、康复期患者及家庭肠内营养患者的饮食替代或营养补充。

立适康纤维型匀浆膳

47.5

26.4

.2

适用于胃肠功能较好，需要高膳食纤维饮食患者、糖尿病患者、应激性高血糖患者。

立适康短肽型匀浆膳

41

4

双氮源分子（80%短肽+20%氨基酸），含中链甘油三酯MCT。适用于胃肠道功能部分损伤、不能通过正常进食满足机体营养需求的患者。

立适康支链氨基酸型匀浆膳

54.2

16

含高浓度支链氨基酸（占50%）。肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝功能衰竭等慢性肝病患者的部分饮食替代或营养补充。

立适康低脂型匀浆膳

31.5

3.8

本品适用于进食后初次使用的患者；胆囊炎、胆囊切除术等需要低脂饮食的人群。

立适康低蛋白匀浆膳

0

25

28

低钠、低钾、低磷及适量蛋白质。适用于急慢性肾炎、急慢性肾功能衰竭、维持性血液透析或持续性腹膜透析、糖尿病肾病患者。

立适康均衡全营养素

0

40.5

28.3

.7

适用于各种需要营养补充的人士：完全饮食替代、日常营养补充

立适康乳清蛋白粉

/g

72

5.3

13

富含支链氨基酸、免疫球蛋白和乳清蛋白

安素

0

35

35

整蛋型肠内营养制剂粉剂

瑞素

0

38

34

整蛋型肠内营养制剂

瑞代

34

32

缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖患者

瑞先

1

56

58

含膳食纤维

瑞能

58.5

72

高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症患者的肠内营养，含有ω-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能

瑞高

1

75

58

高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的患者

百普力

0

40

10

短肽型（含有一定量氨基酸）

能全力

0

（1kcal/ml）

40

39

整蛋白制剂多种规格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml

能全素

0

40

39

整蛋白制剂粉剂

益菲佳

1

63

92

高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭患者整蛋

益力佳

0

42.5

54.4

85

高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖患者

维沃

0

38.3

2.78

.67

氨基酸型肠内营养制剂

14何谓完全静脉营养？如何监测？

从胃肠道以外的途径供给患者所需要的全部营养成分称为完全静脉营养，又叫完全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition，TPN）。患者在不能进食或超高代谢情况下，通过静脉的途径得到足够的热量、蛋白质、全部必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，以维持良好的营养状况，帮助患者度过危重的病程，纠正营养不良。

监测：①记录24小时出入水量；②每日测电解质、血尿素氮和血糖，如病情稳定可改为每隔日1次或每周1～2次；③每周查1次血象、肝功能、血浆蛋白、血钙、镁、磷；④每日测血糖4次。

15静脉营养的适应证与并发症有哪些？

⑴适应证：①不能经口进食者，如食管梗阻、幽门梗阻、肠梗阻等。②不宜经口进食者，如胃肠瘘、节段性肠炎、短肠综合征、急性胰腺炎、复杂的胃肠手术后。③口服不能满足营养要求者，如慢性感染、吸收不良综合征、恶性肿瘤放化疗期间、神经性厌食等。④高代谢状态危重患者，如烧伤、创伤、严重感染。⑤胃肠道需休息或吸收不良，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、长期腹泻等。⑥特殊临床情况，如急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能衰竭、严重肝硬化等。

⑵并发症：①与放置中心静脉导管有关的并发症，如血气胸、血肿，纵隔积液、动静脉瘘、血栓、导管栓塞等。②感染性并发症，如局部感染、严重败血症。③代谢并发症，如高血糖、高渗性非酮性昏迷、低血糖、低磷、低钙血症、渗透性利尿、非酮性高渗性脱水、高氯血症、代谢性酸中毒、低钾血症、高钾血症、低镁血症等。

16肠外营养配方一般的每日推荐量是多少？

表7：总结肠外营养每日推荐量

能量20～30kcal/(kg·d)[每1kcal/(kg·d)给水量1～1.5ml]

葡萄糖2～4g/(kg·d)脂肪1～1.5g/(kg·d)

氮量0.1～0.25g/(kg·d)氨基酸0.6～1.5g/(kg·d)

电解质（肠外营养成人平均日需量）

钠80～mmol钾60～mmol氯80～mmol

钙5～10mmol镁8～12mmol磷10～30mmol

脂溶性维生素：A2IUDIUE10mgKmg

水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgBug

泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸ugCmg

微量元素：铜0.3mg碘ug锌3.2mg硒30～60ug

钼19ug锰0.2～0.3mg铬10～20ug铁1.2mg

17肠外营养配方中需要注意的问题有哪些？

⑴应采用全合一配方，热氮比、糖脂比适宜。

⑵添加机体所需的所有电解质，浓度要适宜。

⑶严格按照混合顺序，防止脂肪破乳和维生素分解。

⑷微量营养素不可少。

⑸不可加入其它非营养药物。

18肠外营养输注途径的选择有哪些注意事项？

⑴经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10～14天。（C）

⑵如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置管。（D）

⑶PN支持时间预计10～14天，建议采用CVC或PICC置管。（B）

⑷成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（C）

⑸PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（B）

19常用肠外营养制剂的主要成分与渗透压等指标

表8：常见氨基酸注射液的含氮量、渗透压及特点

名称

含氮量

渗透压

特点

8.5%乐凡命Novarnin

14g/L

约mOsm

18种平衡氨基酸

11.4%乐凡命Novarnin

18g/L

约mOsm

18种平衡氨基酸

绿支安(aminic)

15.2g/L

18种

BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7

氨复命15-HBC

9.75g

mOsm/L

15种氨基酸，高支链氨基酸（45％）PH6.5，碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产生代谢性酸中毒

氨复命14S

12.2g

1mOsm/L

14种氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸＝1：1，含5％山梨醇，PH5.5～7.6

5.6%肾病AA

6.7g/L

8种必需氨基酸（EAA）

肾必安复方氨基酸9R

6.8g

9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正体内必需氨基酸不足

支链AA（3AA）

3.6g/L

亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸

安平10%复方氨基酸注射液(Aminoplasmal)

15.3g

mOsm

含有20种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要

力太

3.87g

mOsm

丙氨酰-谷氨酰胺

表9：常见脂肪乳剂注射液的能量、pH值及渗透压

产品名称

浓度

总能量kcal/L

pH值

渗透压

mOsm/kg.H2O

英脱利匹特

Intralipid

20%

6.0～8.5

英脱利匹特

Intralipid

30%

6.0～9.0

力能LipovenisC6～24

20%

6.5～8.7

力保肪宁LipofundinMCT/LCT

20%

6.5～8.5

尤文Omegaven（ω－3鱼油脂肪乳）

10%

1

7.5～8.7

～

20各类患者肠外营养常规剂量是多少？

表10：肠外营养常规剂量

注1：微量元素基础量：安达美1支，锌、铜、硒必要时补充。

注2：维生素基础量：水乐维他+维他利匹特1支。

注3：维生素B1（硫胺素）：根据实际情况补充10～mg/d。

21实施肠内和/或肠外营养治疗时并发症的监测

⑴长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的患者接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。

⑵糖尿病患者或糖耐量异常者，糖的输注速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。

⑶在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。

⑷血清电解质（钠、钾、氯、钙、镁和磷）必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应监测一次。

⑸静脉输注脂肪乳剂的患者应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。

⑹PN患者应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。

⑺长期PN的患者应定期测骨密度。

⑻具有误吸高危因素的患者，在接受EN时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。

⑼体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。

⑽24小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。

⑾血浆渗透压测定：仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。

⑿血氨、血气分析：肝硬化患者及疑有酸碱失衡时需特别注意。

⒀腹部情况的监测：有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。

中国临床营养网编辑部

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