外科学第三十四章胃十二指肠疾病

第三十四章——胃十二指肠疾病

胃的解剖

1)胃的位置与分区：胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。胃分为三个区，自上而下依次是贲门胃底区、胃体区和胃窦幽门区。

2)胃的韧带：胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胰胃韧带和胃结肠韧带。

3)胃的血管：腹腔动脉、胃左静脉、胃右静脉、胃网膜左静脉、胃网膜右静脉、胃短静脉。

4)胃的淋巴引流：

a)腹腔淋巴结群

b)幽门上淋巴结群

c)幽门下淋巴结群

d)胰脾淋巴结群

5)胃的神经：交感神经、副交感神经。

6)胃壁结构：由外向内依次是浆膜层、肌层、黏膜下层、粘膜层。胃腺细胞主要有壁细胞、主细胞、黏液细胞。

胃的生理

1)胃的运动：空腹胃容量约50ml，而其容纳性舒张时，容量可达ml。

2)胃的分泌正常人每天分泌~ml胃液。

十二指肠的解剖

十二指肠由近至远分为四部分：球部、降部、水平部、升部。

十二指肠的生理：胆汁和胰液经乳头进入十二指肠，同时十二指肠黏膜的Brunner腺分泌富含如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶等消化酶的消化液，与十二指肠内的食物混合。十二指肠黏膜的内分泌细胞则分泌促胃液素、胆囊收缩素，肠抑肽等内分泌素。

4.胃十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或卵圆形的全层粘膜缺损。

5.十二指肠溃疡的发病机制

1)幽门螺杆菌引起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍，胃黏膜屏障损害，粘液-碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的损害

2)病理性高胃酸分泌

3)非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害

4)其他因素：遗传、吸烟、心理压力、咖啡

6.十二指肠溃疡的临床表现

1)周期性

2)节律性

3)抗酸药止痛

4)进食后缓解

5)饥饿痛和夜间痛

6)压痛点在脐部偏右上方

8.十二指肠溃疡的外科手术适应证

1)发生严重并发症

2)正规内科治疗无效

3)溃疡病史长，有下列情况之一手术

a)病史长、发作频繁、症状严重

b)溃疡深大、底部可见血管或有凝血块

c)球部严重变形；龛影大传透十二指肠外阴影

d)既往有严重并发症而溃疡仍反复活动者

9.胃溃疡的特点

1)内科治疗总的死亡率和并发症发生率高于外科

2)药物治疗疗效差

3)较球溃患者年高体弱

4)5%的恶变率

5)胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌区分困难

10.胃溃疡的外科手术适应证

1)严格，包括抗HP（8-12w）内科治疗无效或短期内复发

2)伴严重并发症及溃疡穿透胃壁外

3)溃疡巨大（D62.5px）或高位溃疡

4)复合性溃疡

5)不能排除或已证实有恶变者

11.急性胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现

病人突发上腹部疼痛，呈“刀割样”，腹痛迅速波及全腹。病人面色苍白、出冷汗。常伴有恶心、呕吐。严重时可伴有血压下降。

体检见病人表情痛苦，取屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处最重。腹肌紧张呈“板状腹”，反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻移动性浊音。实验室检查白细胞计数升高，立位X线检查膈下可见新月状游离气体影。

12.急性胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别诊断

1)急性胆囊炎

2)急性胰腺炎

3)急性阑尾炎

13.急性胃十二指肠溃疡穿孔的治疗原则

1)非手术治疗

a)适应证：空腹小穿孔；24h后，腹膜炎局限；穿孔已封闭

b)方法：胃肠减压；维持水、电解质平衡、营养支持；抗生素；H2受体阻断剂、质子泵拮抗剂。6-8h不见好转，手术

2)手术治疗

a)单纯穿孔修补术：8h后，感染水肿严重；无溃疡病史，无出血、梗阻，十二指肠溃疡；不能耐受彻底手术

b)彻底溃疡手术：8h内，8h外污染不重；胃溃疡行内科治疗或治疗期间；十二指肠溃疡再穿孔，有幽门梗阻或出血

14.胃十二指肠溃疡大出血的临床表现

出血量小者可仅有黑便。出血量大且速度快者可伴呕血，且色泽红。便血色泽可由黑色转呈紫色，便血前有头晕，眼前发黑，心慌、乏力。如出血更甚者可出现晕厥和休克症状。短期内出血超过ml，病人可表现为烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促、四肢湿冷。出血时病人通常无明显腹部体征。由于肠腔内积血，刺激肠蠕动增强，肠鸣音增强。

15.胃十二指肠溃疡大出血的治疗

1)补充血容量

2)放置胃管

3)药物治疗

4)胃镜治疗

5)手术治疗

a)手术治疗指征：①经积极非手术治疗无效者②出血速度快，短期内出现休克症状者③高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小④地处偏远，无血库或血源者⑤经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能在此出血者

b)手术方式：①出血部位的贯穿缝扎术②胃大部切除术

16.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床表现

主要表现为腹痛和反复呕吐。病人初期症状表现为上腹部胀和不适，阵发性上腹部痛，同时伴有嗳气、恶心。随着症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁。当出现脱水时，可见皮肤干燥、皱缩、弹性降低，眼眶凹陷。尿路减少，尿液浓缩，色泽变深。上腹部可见胃型，晃动上腹部可闻“振水声”。

17.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的治疗

先行非手术治疗，放置胃管，进行胃减压和引流。高深温盐水洗胃，以减轻胃壁水肿。同时补充液体、电解质，维持酸碱平衡和营养。如非手术治疗症状未能缓解，可考虑手术治疗。术前需进行准备，全身情况如脱水、贫血需要纠正。胃壁水肿要改善。手术目的是解除梗阻、消除病因，因此首选胃大部切除术。

18.胃十二指肠溃疡的手术方式与注意事项

1)穿孔缝合术

a)手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔

b)溃疡的穿孔缝合术要注意：

i.对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查

ii.缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁

iii.穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织。必要时可先覆盖大网膜，再结扎缝线可防止组织切割

胃大部切除术

1)手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者

2)胃大部切除术主要包括

i.胃切除的范围：应切除远端2/3~3/4胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部

ii.重建胃肠连续性：毕Ⅰ式、毕Ⅱ式或Roux-en-Y术式

3)手术疗效评定：

Ⅰ级：术后恢复良好，无明显症状

Ⅱ级：偶有腹部不适或腹泻等消化道症状，通过饮食调整可以改善，不影响日常生活

Ⅲ级：有轻到中度倾倒综合征或反流性胃炎症状需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活

Ⅳ级：有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作和生活

19.胃十二指肠溃疡的术后并发症

1)术后早期并发症

a)术后出血

b)术后胃瘫

c)术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏

d)十二指肠残端破裂

e)术后肠梗阻：术后肠梗阻、输出袢梗阻、吻合口梗阻

2)术后远期并发症

a)倾倒综合征

b)碱性反流性胃炎

c)溃疡复发

d)营养性并发症

e)残胃癌

20.胃癌的病因

1)地域环境及饮食生活因素

2)幽门螺杆菌感染

3)癌前病变

4)遗传和基因

21.胃癌的病理

1)大体类型

a)早期胃癌：隆起型、表浅型（浅表隆起型、浅表平坦型、浅表凹陷型）、凹陷型

b)进展期胃癌：息肉型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型

2)组织类型：腺癌、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、其他

3)胃癌的扩散与转移

a)直接浸润

b)淋巴转移

c)血行转移

d)腹膜种植转移

22.胃癌的临床表现

早期胃癌多数病人无明显症状，有时出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性上消化道症状。随着病情发展，病人出现上浮疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，体重减轻。晚期病人可触及上腹部质硬、固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大、直肠前凹扪及肿块、贫血、腹水、黄疸、营养不良甚至恶质病等表现。

23.胃癌的诊断

1)纤维胃镜检查查

2)X线钡餐检查

3)其他影像学检查螺旋CT

4)其他检查：CEA、CA19-9和CA

24.胃癌的治疗

1)手术治疗

a)根治性手术

b)姑息性手术

2)胃癌的化疗

3)胃癌的其他治疗：放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗