症状性孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗误区
孤立性肠系膜上动脉夹层（SIDSMA)较少见。在总体发病人群中，不少患者并无症状，多在影像学检查时无意发现，仅有部分患者为症状性，因此有关症状性SIDSMA合理治疗的系统论著较少，且相当一部分为个案报道，至今尚无基于大样本随机对照研究的治疗指南。SIDSMA常以突发腹痛伴或不伴有血便等肠缺血症状紧急就诊，留给医生甄别、判定处理方案的时间有限，因而容易在治疗方法的选择以及手术处理的细节上造成失误。
1.治疗误区一：首选手术治疗
突发腹痛是SIDSMA最常见的首发表现，且疼痛程度往往比较剧烈。面对疼痛难忍者，出于对延误病程而发生破裂、肠坏死、短肠综合征和死亡的担忧，不少医师会优先选择急诊或尽早手术治疗。然而，SIDSMA自然病程会是怎样？若不急诊手术，发展为破裂或肠坏死的患者究竟会占多少比例？首选手术是否真有必要并恰当？仍值得临床思考。已有不少病例经保守治疗获得成功，更何况夹层个体形态各异，手术存在一定的技术失败和并发症发生率，若因不必要手术加重病情，实为得不偿失。
对于无腹膜刺激征的SIDSMA患者，可首选保守治疗；若无缓解且仍无腹膜刺激征者，腔内裸支架置入可以取得较为满意的效果，即使技术失败仍可考虑回到保守治疗，仍有缓解机会，由此造成的创伤和潜在损失与诊断性造影相当，值得尝试。仅有少数伴有腹膜刺激征，不能排除肠坏死的患者需选择开放手术探查肠管，而且即使这部分患者也可适当考虑腹腔镜探查术。
2.治疗误区二：腹膜刺激征阳性即剖腹探查
根据“腹膜刺激征具备剖腹探查指征”的常规观点，同时考虑患者的确存在肠道缺血的明确因素，临床对于该类SIDSMA患者选择剖腹探查无可非议。对此，我们提供了关于SIDSMA剖腹探查指征新的提示：剧烈腹痛伴轻度肌紧张、反跳痛而肠管并未坏死的情况可能并不少见，出现这些临床表现的原因除缺血以外还有管壁撕裂、肿胀、炎性反应等综合因素，对于此类患者可先通过腔内技术重建血流，再行腹腔镜探查，可能会避免不必要的开腹手术。
3.治疗误区三：腔内裸支架置入术入路的选择
SMA起始段多呈弯曲弓状，类似于主动脉弓降部，夹层原发破口常位于弓的转弯处，真假腔常分别位于小弯和大弯侧。当选择股动脉入路时，导丝的自然运行轨迹更容易进入假腔，尤其当假腔显著压迫真腔，甚至真腔闭塞不显影时，可以造成选择真腔失败。肱动脉入路的导丝自然运行轨迹恰好与股动脉入路相反，相对更容易选入真腔。当然，也需具体评估SMA起始段与腹主动脉的夹角，少数患者反而股动脉入路更合适。
4.治疗误区四：忽视假腔支配区缺血风险
腔内裸支架置入真腔后内膜片被贴回，假腔封闭，由假腔发出的分支所供应的区域存在潜在缺血的风险，多数情况下所涉及分支数量有限，通过侧支代偿不至于导致严重后果。然而，少数情况下，当假腔分支数量较多、直径较粗时，相应肠段可能发生缺血甚至坏死。临床应注重假腔供血评估，必要时放弃支架置入，改行开放手术，包括开窗、内膜血栓切除或旁路等。
5.治疗误区五：支架穿越假腔释放
如治疗“误区三”中所述，经股动脉入路时导丝的自然运行轨迹容易进入假腔，若无继发破口，导管导丝则一直走行于假腔中，最终可能经手推造影证实而得以发现。但若存在继发破口，导丝经此又回到远端真腔，手推造影见真腔显影，可能忽略导丝两头在真腔，而中间段穿越了假腔。按此行径释放支架后带来的主要风险包括：与假腔平行的这段真腔所发出的分支会被封闭而致缺血；若假腔已存在瘤样扩张，置入的裸支架可能无法彻底封堵瘤体。临床上若遇到的确无法选入真腔，但导丝能够由原发破口进入假腔，经继发破口回到远端真腔，且与假腔平行的真腔段无重要或粗大分支发出时，可以考虑有意识地将支架穿越假腔释放作为一种备选方法，若假腔瘤样扩张明显，可以视近远端分支发出情况，酌情考虑置入覆膜支架。
综上所述，对于无腹膜刺激征的SIDSMA可以首选保守治疗，若无缓解或加重，且仍无腹膜刺激征，可尝试腔内治疗，若失败可继续保守治疗，严密观察；对于伴有腹膜刺激征者，可尝试腔内支架置入，若成功则同期行腹腔镜探查，必要时予以肠切除，若腔内支架置入失败，则中转剖腹探查，根据探查结果决定肠切除、旁路、血栓内膜切除或开窗。无法选择进入真腔是腔内治疗失败的常见因素，根据SMA起始段形态适当选择肱动脉入路会有所帮助。术前注重评估发自假腔的分支数量和直径，及其支架置入可能带来的缺血风险。支架导入和释放前，应该确认导丝的行径，避免支架穿越假腔。
临床误诊误治杂志年3期22-25页，第一作者：董智慧
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