不同剂量乌司他丁对老年脓毒症患者肠黏膜屏

脓毒症作为ICU首要死亡原因，是危重症急救医学研究领域中的重点和难点。脓毒症过程中最易也最常受累的器官是胃肠道，而胃肠道抵御脓毒症攻击最重要的结构即为肠黏膜屏障，对肠黏膜屏障功能的保护在脓毒症的防治中起着关键的作用。乌司他丁是一种广谱的蛋白酶抑制剂，具有抑制多种水解酶、改善微循环、抑制炎症介质过度释放等多种药理作用，已被广泛应用于临床。但其在脓毒症治疗中应用的剂量及疗效一直未得到普遍的共识，本研究探讨了不同剂量乌司他丁对于老年脓毒症患者肠黏膜屏障功能保护作用的影响，并对其疗效进行了评价。

1资料与方法

1.1一般资料

年3月至年9月我院中心ICU连续收治的老年脓毒症患者(年龄≥60岁)为研究对象，共78例。其中男44例，女35例;年龄60～89岁，平均(76±11)岁。依据在进入ICU后给予乌司他丁治疗所用的剂量分为小剂量治疗组(n=39)，大剂量治疗组(n=39)。两组间性别、年龄、急性生理及慢性健康(APACHEⅡ)评分均差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2治疗方法

所有患者均按照年脓毒症治疗指南给予积极规范化治疗。予经鼻置入CORPAK胃肠营养管，尽早给予能全力进行幽门后肠内营养［25～35kcal/(kg·d)］，积极纠正病因、高级生命支持、加强抗感染、纠正内环境紊乱及多器官保护等常规的基础治疗。两组在此基础上加用乌司他丁溶20mL0.9%氯化钠注射液，大、小剂量治疗组分别予20万、10万U，微量注射泵静脉泵注1h，每8h1次，7d为1个疗程。

1.3观察指标与检测方法

所有入选患者均于入ICU当时与入住ICU后第2、3、7天(分别以D0、D2、D3、D7表示)抽取外周静脉血约6ml，所采集血液以r/min离心30min然后提取血浆上清液进行分装，标本置于－80℃冰箱保存用于检测血浆肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)、二胺氧化酶(DAO)、D－乳酸(D－Lac)水平变化，并记录患者治疗7d后APACHEⅡ评分、ICU住院时间及28d生存情况。血浆IFABP及DAO水平采用ELISA法快速定量检测，血浆D－Lac浓度采用分光光度法进行测定。

2结果

2.1两组患者治疗各时间点IFABP、DAO、D－Lac浓度比较

入科时两组患者血浆IFABP、DAO、D－Lac水平差异均无统计学意义(P＞0.05)，经治疗后两组患者各项指标均有所下降，且大剂量治疗组下降更明显，从D3观察点开始，大剂量治疗组血浆IFABP、DAO、D－Lac水平均明显低于小剂量治疗组(P＜0.05)。

2.2两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、ICU住院时间比较

入科时两组患者APACHEⅡ评分差异无统计学意义，治疗1个疗程后，两组患者APACHEⅡ评分均有所下降，且大剂量治疗组下降更加明显(P＜0.05)。大剂量治疗组患者ICU住院时间亦少于小剂量治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3讨论

胃肠道不仅是消化吸收营养物质的器官，同时也是一个具有免疫、内分泌、屏障功能的重要脏器。在休克、严重感染、心脑血管意外事件等应激情况下最易受到攻击，屏障功能受损。已有多项研究证明，肠黏膜屏障功能受损在严重创伤、休克、严重感染等疾病的病理过程中起着重要作用。老年脓毒症患者由于肠道相较来说已经退化，再加上老年人本身高龄、自身免疫力低下，而且往往存在着多种基础疾病等，肠黏膜屏障功能更容易受到损伤，可以说是在整个病程中肠道黏膜屏障功能最容易受损的一个族群。

乌司他丁目前在临床上的应用很广泛，如急性胰腺炎、急性的循环衰竭、急性肺损伤、严重感染等，并且可以阻断这些疾病向全身炎症反应综合征甚至多器官功能障碍综合征(MODS)的发展过程。其抑制水解酶，稳定溶酶体膜，清除氧自由基，减少炎症因子释放，免疫调节等这些作用在应对脓毒症导致的肠黏膜屏障功能破坏方面都具有一定的效果。本研究所选用的注射用乌司他丁说明书推荐急性循环衰竭时使用方法为每次10万单位，1～3次/d，并可根据年龄、症状适当增减。但在对于乌司他丁用于治疗脓毒症及感染性休克的治疗中显示，乌司他丁半衰期较短，约40min，几乎无不良反应，且随剂量加大，其作用效果也更加明显，应用大剂量乌司他丁可以有效地降低感染性休克患者的炎症程度，降低MODS的发生率。多数相关研究中使用剂量已远远超过药品说明书中推荐的30万单位/d的剂量，最高可达万单位/d。

本研究结果显示，两组患者经治疗后肠黏膜屏障损伤指标都在随时间逐渐下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P＞0.05)，尤其是大剂量治疗组患者的下降更为明显，提示对老年脓毒症患者常规治疗的基础上加用乌司他丁能有效降低患者炎症程度，对肠黏膜屏障功能起到更好的保护作用，并且这种保护作用具有一定的剂量依赖性，剂量越大，效果越明显。APACHEⅡ评分是有关急性生理功能和慢性健康状态的评分系统，目前在世界范围内都广泛使用，是重症监护室应用最广泛，最具权威的评分系统，其评分高低与疾病的严重程度呈显著的正相关，并且可以计算出死亡概率，从而预测患者的病情预后。

本研究中，经治疗后患者的APACHEⅡ评分均有所下降，说明治疗对于老年脓毒症患者的病情转归是有效的，且大剂量治疗组患者APCHEⅡ评分明显低于小剂量治疗组，说明加大乌司他丁剂量对改善老年脓毒症患者预后效果是更加明显的。通过对患者ICU住院时间相比较，大剂量治疗组ICU住院时间短于小剂量组，说明加大乌司他丁剂量可以缩短老年脓毒症患者的ICU住院时间，从而降低治疗费用。通过对死亡率进行比较，两组患者的死亡率并无明显差异，加大乌司他丁剂量，并不能减少老年脓毒症患者的28d死亡率。通过对患者的一般资料进行分析，我们认为原因之一可能与老年脓毒症患者这一患病群体本身的特点有关。老年脓毒症患者由于高龄，身体器官及系统已出现老化，机体免疫能力下降，且常常有多个基础疾病，病情进展过程中出现并发症的概率也较高，因此死亡率较高，单纯的肠黏膜屏障功能的改善还不足以明显地影响病情的进展，逆转病情最终的发展结果。另一方面，可能也与药物的剂量及观察的样本含量有关，还需要进一步有更大样本含量和多中心的研究。

综上所述，乌司他丁对老年脓毒症患者肠屏障功能的保护作用具有一定的剂量依赖性，剂量越大，效果越明显，加大乌司他丁用量可以一定程度上改善老年脓毒症患者的预后，减少ICU住院时间，但对降低28d死亡率无明显作用。

文献来源：

叶小玲,陶珮,尹海燕等不同剂量乌司他丁对老年脓毒症患者肠黏膜屏障功能保护作用的评价,广东医学,,37（6）:-.

暨南大学医学院附医院中心ICU