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反复腹痛3年，肠系膜淋巴结炎

时间:2018-5-15 7:10:53 来源:肠出血

腹痛是儿科门诊的常见就诊原因之一，儿童腹痛的病因复杂，患儿多不能准确描述病史与症状，对腹痛部位、腹痛性质也不能清楚地表述，这些都给临床诊治带来了困难与挑战，笔者遇到过1例腹痛患儿的就诊经历，与大家分享学习。

1.病例回顾

患儿，男，13岁，因「反复腹痛3年」就诊。

年12月曾因腹痛就诊，诊治过程如下：疼痛部位脐周偏上，腹部B超提示脐周右侧探及多个淋巴结，大者约17×6mm大小。血常规提示WBC11.6×10*9/L，N69%。诊断：急性肠系膜淋巴结炎。予以口服头孢克肟1周病情好转，之后反复发作。

年5月再次腹痛就诊，腹部B超显示淋巴结17×9mm大小，考虑急性肠系膜淋巴结炎，抗感染治疗好转后仍然反复发作，医院就诊，诊断肠系膜淋巴结炎，但病情总是反复发作。

（1）病情分析

本例患儿的诊断思路其实就是腹痛的鉴别诊断问题[1]（参考图1）。患儿第1次因腹痛于门诊就诊，腹部B超检查符合肠系膜淋巴结肿大的诊断标准，结合临床症状，诊断急性肠系膜淋巴结炎，给予抗菌药物治疗后病情缓解，如果此后患儿无腹痛发作，急性肠系膜淋巴结炎的诊断似乎可以成立。但该患儿此后腹痛症状反复发作，经久不愈，提示肠系膜淋巴结炎的诊断值得商榷。

仔细对照急性肠系膜淋巴结炎的诊断标准：①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现（发热、腹痛、恶心呕吐等）；②影像学检查有淋巴结肿大的证据；③发病前多有上呼吸道感染病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等[3,4]。

发现该患儿至多只符合①②两条，患儿无发热，无上呼吸道感染感染病史，并且肠系膜淋巴结肿大不等于肠系膜淋巴结炎，需要排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的原因。此外，肠系膜淋巴结炎似乎都属于急性腹痛的范畴，临床上一般很少有慢性腹痛而考虑肠系膜淋巴结炎的（参考图1），而该患儿多次反复腹痛，病史3年，显然属于慢性腹痛范畴。

（2）胃镜检查

鉴于以上疑点，患儿腹痛部位在脐周偏上，考虑胃部原因不能排除，予以行胃镜检查。

报告提示：①慢性浅表性胃炎；②十二指肠球部巨大溃疡，Hp阳性（见图2）；③胆汁反流。患儿粪便常规检查：隐血阳性；血常规检查Hb97g/L。

予以口服奥美拉唑、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素三联根治疗法及铁剂口服，8周后复查胃镜，病灶明显好转，复查血常规血红蛋白上升，随访18个月，无腹痛发作。

图1腹痛常见病因及其鉴别

图2治疗前胃镜显示十二指肠球部巨大溃疡病

图3治疗后8周复查胃镜显示十二指肠球部溃疡明显好转

2.了解小儿消化性溃疡

（1）流行病学

由于儿童消化性溃疡的临床症状与成人相比缺乏典型表现，多数患儿无典型的周期性、节律性腹痛，饥饿痛、夜间痛的表现也极少见，而胃镜检查在儿科患者的应用受到限制，所以临床极易误诊、漏诊。

但近二十年以来，随着胃镜在儿科临床应用以来，消化性溃疡检出率不断上升，查建忠等报道儿童消化性溃疡的检出率可达10%～20%，所以临床并不少见。

（2）临床分型

小儿消化性溃疡分为：①原发性原发性溃疡，又称特发性溃疡，一般呈慢性，以十二指肠溃疡为主，学龄儿童多见。②继发性溃疡，又称为应激性溃疡，发病部位主要在胃，多见于颅脑外伤、严重烧伤、失血性休克或其他危重症患儿，新生儿及5岁以下小儿多见，早期唯一的临床表现为无痛性大量出血。

（3）临床表现与特点

一般来说，儿童消化性溃疡临床表现明显不如成人患者典型，而且，年龄越小越不典型。

新生儿期多以消化道出血为主要表现；婴幼儿期主要表现为反复呕吐，生长发育落后与消化道出血。

学龄前期与学龄期儿童儿童消化性溃疡有以下特点：①腹痛症状不典型，常缺乏消化性溃疡的规律性性腹痛或饥饿痛等典型特征；②腹痛部位以脐周为主，这与成人消化性溃疡腹痛部位多位于剑突下、上腹部不同；③发病年龄以6岁以上多见，6岁以下发病率明显较低；④并发症多见，有报道儿童消化性溃疡有1/4病例因出现并发症就诊时而发现，最多见的并发症是上消化道出血。本例患儿粪便隐血阳性，伴有轻度贫血，提示溃疡活动，有消化道出血，但胃镜检查确诊之前也未引起重视，值得借鉴。

（4）鉴别诊断

尽管肠系膜淋巴结炎多属急性发病，然而，临床实际情况是：很多慢性反复腹痛的患儿都常有被诊断肠系膜淋巴结炎的遭遇，可能是腹部B超检查方便易行，并且检查中肠系膜淋巴结肿大的阳性率高有关。少数出现消化道出血的病例需注意与美克耳憇室炎、坏死性结肠炎、凝血功能异常鉴别。

3.小结

（1）慢性腹痛病例，肠系膜淋巴结炎的可能性实际较小，临床上需要注意寻找肠系膜淋巴结肿大的原因，而不应满足于肠系膜淋巴结炎的诊断；

（2）消化性溃疡是学龄儿童慢性腹痛的常见病因之一，对于疑似病例需行胃镜检查；

（3）消化道出血是儿童消化性溃疡的最常见并发症，部分患儿可以是消化性溃疡的首次就诊原因，需引起重视。

本文作者：安徽医院/芜湖市儿童医学中心汪丙松

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编辑：周萌萌

题图：shutterstock

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