炎症性肠病

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炎症性肠病

(溃疡性结肠炎、Crohn病)

目录

第一节溃疡性结肠炎

一、临床表现

二、并发症

三、实验室和其他检查

四、治疗

第二节克罗恩病

一、临床表现

二、并发症

三、实验室和其他检查

四、治疗

Step1.

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。

一、临床表现

消化系统表现

腹泻见于绝大多数患者。粘液脓血便是本病活动期的重要表现。偶尔反有便秘。

腹痛有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。

克罗恩病和溃疡性结肠炎的区别（重要考点！）

结肠克罗恩病

溃疡性结肠炎

病变分布

节段性

连续性

病变累及范围

肠壁全层

肠壁黏膜层及黏膜下层

受累部位

回盲部最多见

直肠、乙状结肠〉降结肠、横结肠〉全结肠

直肠受累

少见

绝大多数受累

末端回肠受累

多见

罕见

内镜表现

纵行溃疡；周围粘膜正常或鹅卵石样改变

浅溃疡；粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状、质脆、出血炎性息肉，桥状黏膜，结肠袋消失

典型病理改变

节段性改变、裂隙性溃疡、非干酪坏死性肉芽肿

隐窝脓肿、浅溃疡（一般限于黏膜与黏膜下层）杯状细胞减少和潘氏细胞化生

结肠穿孔

少见（3%）

少见

瘘管形成

多见

罕见

脓血便

有腹泻，但脓血便少见

多见

肠腔狭窄

多见，偏心性

少见，中心性

注意：

①胃粘膜糜烂并不超过粘膜肌层，超过粘膜肌层称为消化性溃疡。

②溃疡性结肠炎的溃疡病变一般限于粘膜与粘膜下层，很少累及肌层，很少引起结肠穿孔。

③尽管结肠克罗恩病一般累及肠壁全层，但引起肠穿孔者少见（发生率3%）。

考点总结

①克罗恩病：钡剂检查末端回肠“线样征”；结肠镜见“跳跃性”病变，鹅卵石样（铺路石样）改变。

②肠结核：钡剂检查回盲部“跳跃征”；

③溃疡性结肠炎：钡剂灌肠检查见结肠虽“铅管征”；

④结肠镜见克罗恩病的病变呈“跳跃性”，要与钡剂检查肠结核的回盲部“跳跃征”相区别开来，这里极易出错。

2、溃疡性结肠炎的肠外表现

与溃疡性结肠炎共存的肠外表现：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等。

记忆：“元旦抵制点，记得存钱”

元（原发性硬化性胆管炎）旦抵（骶髂关节炎）制（强直性脊柱炎）点（淀粉样变性），记（急性发热性嗜中性皮肤病）得存钱

记住了“与溃疡性结肠炎共存的肠外表现”，剩下的“病情控制后可缓解的肠外表现”就不攻自破了。

二、并发症

1、中毒性巨结肠

是溃疡性结肠炎的最常见也是最严重的并发症。好发于横结肠，这一段也最严重。

诱发因素包括：低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片类（防止考多选题）。

主要是上述因素抑制了肠蠕动。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失（肠不蠕动了）。腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。预后很差，可以引起肠穿孔。

2、直肠结肠癌变

溃疡件结肠炎有5%?10%可发生癌变，而克罗恩病是不会发生癌变的。

三、实验室和其他检查

1、结肠镜检查（确诊）

该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。本病病变呈连续性、弥漫性分布，内镜下所见重要改变有：

①粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；

②病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；

③慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。结肠镜下粘膜活检组织学见弥漫性炎症细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。

2、X线钡剂灌肠检查：

（1）多发性浅溃疡表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或椭圆形充盈缺损。

（2）黏膜粗乱或有细颗粒改变；

（3）结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状（结肠袋消失引起）。重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

四、治疗

一般治疗对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎重，特别是大剂量，在重症患者有诱发中毒性巨结肠的危险。

①氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶（简称SASP）是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5—氨基水杨酸（简称5—ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。近年已研制成5—ASA的特殊制剂，使能到达远端回肠和结肠发挥药效，这类制剂有美沙拉嗪，奥沙拉嗪和巴柳氮。现已有5—ASA的灌肠剂，适用于病变局限在直肠者。

②糖皮质激素对急性发作期有较好疗效。布地奈德为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，故全身不良反应大大减少。病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可的松醇溶制剂）l00mg、泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水ml作保留灌肠，也可使用布地奈德灌肠。

③免疫抑制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。

Step2.

克罗恩病

克罗恩病（CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。

一、临床表现

腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。

腹泻粪便多为糊状，一般无脓血和粘液。

腹部包块约见于10%?20%患者。

瘘管形成瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。瘘分内瘘和外瘘。

二、并发症

肠梗阻最常见。

三、实验室和其他检查

结肠镜检查结肠镜作全结肠及回肠末段检查。病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深部活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。

四、治疗

治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。

氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，但仅适用于病变局限在结肠者。美沙拉嗪能在回肠、结肠定位释放，现已证明对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药。

糖皮质激素（简称激素）是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期。一般主张使用时初量要足、疗程偏长。

免疫抑制剂。

习题

1.Crohn病最常见的并发症是（）

A腹腔内脓肿

B吸收不良综合征

C肠梗阻

D大量便血

E发生癌变

正确答案：C

试题解析

所列举五种并发症在克罗恩病时均可发生，但最常见的是肠梗阻。

2.下列哪些是炎症性肠病的肠外表现?（）

A杵状指

B虹膜睫状体炎

C口腔黏膜溃疡

D结节性红斑

正确答案：A,B,C,D

试题解析

炎症性肠病包括Crohn病和溃疡性结肠炎，均可有一些肠外表现，杵状指、虹膜睫状体炎、口腔黏膜溃疡和结节性红斑均可见到。

3.下列哪一种并发症在溃疡性结肠炎最少见?（）

A中毒性巨结肠

B直肠结肠癌变

C直肠结肠大量出血

D肠梗阻

E瘘管形成

正确答案：E

试题解析

题中所列五项均为溃疡性结肠炎的并发症，以中毒性结肠扩张最常见，而瘘管形成最少见。

4.溃疡性结肠炎最多见的临床类型是（）

A初发型

B慢性复发型

C慢性持续型

D急性暴发型

E临床终末型

正确答案：B

试题解析

溃疡性结肠炎按其病程、程度、范围及病期进行综合分型，可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和急性暴发型，其中以慢性复发型最多见。

A肠穿孔

B肠出血

C肠梗塞

D中毒性巨结肠

5.克罗恩病患者最常见的并发症是（）

6.暴发型或重型溃疡性结肠炎患者最易发生的并发症是（）

正确答案：C

正确答案：D

试题解析

肠穿孔、肠出血、肠梗阻、中毒性巨结肠都是炎症性肠病的并发症，其中肠梗阻是克罗恩病患者最常见的并发症；中毒性巨结肠是暴发型或重型溃疡性结肠炎患者最易发生的并发症。

7.现在认为下列哪项最不可能引起溃疡性结肠炎？（）

A结肠的感染

B变态反应

C细胞免疫异常

D遗传

E过敏反应

正确答案：A

试题解析

溃疡性结肠炎的病因尚未完全明确，目前一般认为其发病主要是由于免疫机制异常，并与遗传因素有关，而感染在本病发病中的地位尚难肯定，因此结肠感染最不可能引起溃疡性结肠炎。

8.溃疡性结肠炎病变多位于（）

A回肠末端及升结肠

B升结肠

C降结肠

D全结肠

E直肠及乙状结肠

正确答案：E

试题解析

这是道记忆题，溃疡性结肠炎病变多位于直肠及乙状结肠，故答案是E。

9.下列哪一项不符合重度溃疡性结肠炎？（）

A腹泻每日6次以上

B体温达38℃以上

C动脉搏在90次/分以上

D血沉大于30mm/第1小时

E血红蛋白在g/L以下

正确答案：B

试题解析

这是道记忆题，重度溃疡性结肠炎体温应该是达37.5℃以上，因而B不符合，其余各项均符合。

10.男性，30岁，腹痛、腹泻、间断低热3年，结肠镜见回肠末段病变呈跳跃性，见纵行溃疡，溃疡周围钻膜呈鹅卵石样。最可能的诊断是（）

A溃疡性结肠炎

B溃疡型肠结核

C肠伤寒

D克罗恩病

正确答案：D

试题解析

该病人病史较长(3年)，因此肯定不是肠伤寒，而结肠镜发现病变在回肠末段，这也不符合溃疡性结肠炎，因为溃疡性结肠炎的病变多在直肠和乙状结肠。病变部位符合溃疡型肠结核和克罗恩病，但结肠镜所见支持克罗恩病的诊断，因此答案应选D。

11.患者，女，45岁，反复发做脓血便10余年，此期间伴有膝关节疼痛，多次大便细菌培养阴性，X线钡剂检查见乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管变细。

最可能的诊断是：（）

A溃疡性结肠炎

B克罗恩病

C肠结核

D慢性细菌性痢疾

正确答案：A

该病腹痛的特点是：（）

A腹痛—进食—缓解

B腹痛—进食—加痛

C腹痛—便意—便后缓解

D腹痛—便意—便后无变化

正确答案：C

该患者最不可能出现的并发症是：（）

A中毒性巨结肠

B癌变

C肠出血

D肠梗阻

正确答案：A

试题解析

这是一道临床应用题。该例中年女性患者，有多年慢性脓血便史，但多次大便细菌培养阴性，不支持慢性细菌性痢疾。X线钡剂检查示病变在乙状结肠，而克罗恩病和肠结核的病变主要位于回盲部，而非乙状结肠，所以最可能的诊断是溃疡性结肠炎。因为溃疡性结肠炎的病变部位在乙状结肠，所以腹痛的特点应该是腹痛—便意—便后缓解，腹痛与进食一般无关；溃疡性结肠炎有多种并发症，其中最严重的是中毒性巨结肠，多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎，该患者病史已十余年，X线钡剂检查见乙状结肠肠壁已变硬，肠管变细，所以该患者最不可能出现的并发症是中毒性巨结肠。

12.男性，35岁，腹泻伴左下腹轻至中度疼痛2年，每天大便4～5次，间断便血，有疼痛—便意—便后缓解的规律，常有里急后重，最近结肠镜检查发现结肠黏膜粗糙呈细颗粒状，血管纹理模糊。目前最可能的诊断是（）

A肠道功能紊乱

B克罗恩病

C溃疡性结肠炎

D肠阿米巴病

E肠结核

正确答案：C

试题解析

该例中年男性患者是左下腹痛、腹泻，临床表现中的疼痛—便意—便后缓解的规律和结肠镜检查的发现均支持溃疡性结肠炎的诊断。而克罗恩病、肠阿米巴病和肠结核的病变均在右下腹，不会有左下腹痛和相应表现。肠道功能紊乱的表现多与此不同，而且结肠镜检查不会有异常。

13.溃疡性结肠炎患者腹痛、腹泻明显时，应用M胆碱受体阻断药剂量过大，可能引起下列哪项并发症？（）

A机械性肠梗阻

B肠穿孔

C中毒性结肠扩张

D结肠大出血

E以上均不是

正确答案：C

试题解析

M胆碱受体阻断药能抑制迷走神经，松弛肠道平滑肌，因此剂量过大时会引起中毒性结肠扩张，可能会引起麻痹性肠梗阻，而不会引起机械性肠梗阻，也不会引起肠穿孔和结肠大出血。

14.在用糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎时，宜选用主要作用于肠道局部而全身不良反应较小的类型。下列具有此种作用的糖皮质激素是（）

A泼尼松

B且泼尼松龙

C布地奈德

D地塞米松

E琥珀酸钠氢化考的松

正确答案：C

试题解析

糖皮质激素对急性发作期的溃疡性结肠炎有较好疗效，但多数糖皮质激素如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、琥珀酸钠氢化可的松等都是全身起作用，所以全身的不良反应较大，而布地奈德为新型糖皮质激素。主要在肠道局部起作用，所以全身不良反应大大减少。

A柳氮磺吡啶

B美沙拉嗪

C布地奈德

D硫唑嘌呤

15.治疗轻、中型溃疡性结肠炎的首选药物是（）

16.治疗轻、中型克罗恩病（病变累及回肠和结肠）的首选药物是（）

正确答案：A

正确答案：B

试题解析

溃疡性结肠炎和克罗恩病均属于炎症性肠病。溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，治疗轻、中型溃疡性结肠炎的首选药物是柳氮磺吡啶，柳氮磺吡啶口服后，经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)发挥作用，也可用于重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，病变多见于远端回肠和结肠，美沙拉嗪是5-ASA的新型制剂，口服能达到远端回肠和结肠，在此定位释放而发挥作用，因此是治疗轻、中型克罗恩病（病变累及回肠和结肠）的首选药物，由于美沙拉嗪价格昂贵，不作为治疗轻、中型溃疡性结肠炎的首选药物。布地奈德属于新型的糖皮质激素，硫唑嘌呤属于免疫抑制剂，均不是治疗轻、中型溃疡性结肠炎和轻、中型克罗恩病（病变累及回肠和结肠）的首选药物。

17.下列关于溃疡性结肠炎的常见表现中，随着肠炎控制或切除后可以缓解或恢复的是：（）

A淀粉样变性

B强直性脊柱炎

C外周关节炎

D骶髂关节炎

正确答案：C

试题解析

溃疡性结肠炎的肠外表现分为两类，一类是随肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复的，如外周关节炎、结节性红斑、坏死性脓皮病、前葡萄膜炎、巩膜外层炎、口腔复发性溃疡等；另一类是与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关，如淀粉样变性、强直性脊柱炎、骶髂关节炎、原发性硬化性胆管炎等。所以随肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复的是外周关节炎。

18.在治疗溃疡性结肠炎的常用药物中，可避免在小肠近段被吸收的氨基水杨酸制剂有：（）

A柳氨磺吡啶

B巴柳氮

C美沙拉嗪

D奥沙拉嗪

正确答案：B,C,D

试题解析

本题是一道记忆型题，可避免在小肠近段被吸收的氨基水杨酸制剂有巴柳氮、美沙拉嗪、奥沙拉嗪，这是治疗溃疡性结肠炎的新型制剂，优点是不良反应明显减少，但价格昂贵。

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