急性肠系膜血管缺血性疾病早期诊断的探讨

作者:王强聂素林王宝云丁德祥郭金兰郎丰涛

来源：中华全科医师杂志年1月第9卷第1期65-66页

急性肠系膜血管缺血性疾病(acutemesentericischemia，AMI)是一种很少见的普外科急腹症，其早期缺乏典型临床表现，文献报道误诊率高达90%-95%，病死率60%-%，预后较差。如何提高本病的早期诊断是改善其预后的关键因素之一。结合我院年5月至年12月接诊的17例AMI患者临床资料，探讨分析该病的早期诊断要点。

一、临床资料

1．一般资料：17例患者平均年龄(66±5)岁。其中肠系膜上动脉栓塞(SMAE)11例、血栓形成(SMAT)4例，肠系膜上静脉血栓形成(SMVT)2例；误诊为急性胰腺炎、肠梗阻、胃肠功能紊乱、急性出血坏死性肠炎等13例，误诊比例13/17。合并有心房纤颤（房颤）、高血压、心肌梗死（心梗）、冠心病者13例，风湿性心瓣膜病2例。患者均有腹痛，伴腹膜炎9例，肠鸣音亢进6例，恶心、呕吐11例，腹泻4例，血便2例。

2．辅助检查：外周血白细胞计数(WBC)20×/L9例；存在血淀粉酶、血碱性磷酸酶、ALT、AST、乳酸脱氢酶、D-=聚体等升高者12例；B超确诊1例；多层螺旋CT+强化检查和（或）血管成像检查12例，确诊11例；血管造影(DSA)确诊2例。

二、讨论

1．病因：AMI依据病因主要分为SMAE、SMAT、SMVT和非阻塞性肠系膜缺血(nonocclusivemesentericischemia，NOMI)，前三者多见。SMAE及SMAT常见诱因为房颤、高血压、心梗、风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎、动脉粥样硬化等；SMVT常见于血液高凝状态、肝硬化门脉高压及手术后、长期服用避孕药、腹部感染等；NOMI主要与低血容量、血管收缩等所致肠系膜血管血流动力学改变有关，见于充血性心力衰竭，大量应用麦角、利尿剂等。

2．临床表现：AMI主要表现为腹痛，严重者症状与体征不符，可伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肠鸣音亢进及血便等。SMAE及SMAT早期主要表现为Bergan三联征：剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼、器质性和并发房颧的心脏病、胃肠排空表现。但SMAT往往伴有慢性肠道缺血的表现。SMVT通常有一个渐进的过程，75%的患者在诊断时已有48h以上的症状。

3．生化及实验室检查：SMAE及SMAT在早期血WBC明显升高，一般20x/L;AMI早期血清酶谱中碱性磷酸酶、ALT、AST、乳酸脱氢酶等可明显升高；约50%的患者血、尿淀粉酶轻度升高；SMVT早期D-=聚体水平明显升高。小鼠实验发现，血纤维蛋白溶解酶原活性在SMAT及SMVT早期明显降低。

4．影像学检查：影像学检查是目前诊断本病的主要方法。①腹部x线平片或透视对本病早期诊断意义不大，主要在于排除消化道穿孔及动态观察本病的病情变化，以掌握手术和治疗时机。②腹部B超对于慢性缺血诊断有帮助，而在急性期准确度约为50%~80%，王光霞等报道腹部B超准确度为83.3%。③多层螺旋CT肠系膜血管成像对SMAE的诊断符合率为82%[9]，对SMVT的诊断优于DSA，符合率达90%-%。DSA是诊断本病的金标准，对各型均有重要价值，对SMAE的敏感性及特异性都超过90%。但对SMVT的诊断帮助不大，而CT仍是其诊断的首选方法。④MRI对SMVT的敏感性可达%，对SMAE及SMAT亦超过90%以上。

通过熟悉AMI早期的临床表现、注重询问病史及合并症、重视辅助检查的异常表现，并利用常规检查进一步排除腹腔其他病变，在动态观察病情发展时仔细观察，可较易发现疑似病例，然后选择最有效的影像学方法确诊。故在诊断时应注意以下几点：①提高对AMI的警惕性；②重视腹痛患者的病史，尤其是合并有心血管病史的老年患者，全科医师在诊治此类疾病较有优势，能够跨科联想，诊断思路开阔；③对急腹症的病程进行动态观察及检查，以便于发现早期阳性表现；④熟悉各种影像学检查对AMI各型确诊的敏感度，从而缩短确诊时间；⑤B超及X线对确诊帮助有限，不应耽误时间，但其可排除腹腔其他病变而早期提示AMI；⑥重视血清酶学的异常，其异常可提示早期AMI。