十二指肠长出的将军树罕见的十二指

美国加里福尼亚州的红杉国家公园里有一棵世界最大的树——谢尔曼将军树，它的树龄大概有～年，树高83米，需要二十个人才可以合抱这株树，如果用它的木料做一个特大的木箱，足可以装下当今世界上最大的远洋客轮。近期，我们收治了一名较为少见的病例，这名患者的肚子里也装着这样一棵“将军树”。

患者，女，32岁。进食火锅后，出现黑便7-8次，呕吐胃液1次，心慌出冷汗，无腹痛、发热等伴随症状。来我院急诊查，Bp/60mmHg，心率次/分。粪隐血阳性，血红蛋白：75.2g/L。追问病史，患者3年前发现贫血，服用“速力菲”治疗后好转。急诊胃镜提示胃腔洁净，十二指肠球部于近幽门处见一长蒂巨大息肉样病变，蒂粗，蒂长4cm，头端瘤体大小约7*5cm，表面充血糜烂及浅溃疡形成，触之易出血，脱入十二指肠降部，肠腔狭窄，内镜勉强通过，十二指肠肠腔内见少量血迹。

积极治疗，病情平稳后，于入院第二天再次行内镜下ESD治疗。内镜下见：瘤体巨大，血供丰富，蒂长且基底宽。为防止出血，将两道尼龙绳置于长蒂基底部后收紧，以钩刀切除病灶，创面无渗血；病变组织取出十分困难。为防止造成贲门撕裂，以取石网篮套住瘤体，将其长轴调整至食管纵轴方向，适当收进网篮，缩小肿瘤体积，缓慢随内镜拔出。再次进镜观察，见贲门齿状线轻度撕裂，少量渗血，予以止血夹止血。操作顺利，无不良反应。

（术后病理）ESD切除标本：Brunner腺腺瘤。免疫组化验结果：CK20（-），CK7（灶+），CK19（+），CEA（小灶+），CDX-2（-），Ki67（约10%+），P53（约2%+），CerbB-2（-）。

十二指肠Brunner腺起于幽门至十二指肠降部乳头，以十二指肠球部最多，偶见于胃窦和空肠近端。Brunner腺腺泡细胞通过分泌碱性黏液和碳酸氢根离子，保护十二指肠黏膜免受胰液和胃液消化侵蚀，并分泌肠抑胃素，抑制胃酸分泌。Brunner腺瘤是一种罕见的十二指肠良性肿瘤，临床上偶有腺瘤恶变的报道。它的临床表现缺乏特异性，但随着肿瘤增大，约半数以上可产生上腹部不适，或以消化道出血就诊，可因长期慢性失血导致贫血。由于Brunner腺瘤被厚而完整的黏膜所覆盖，内镜下活检钳难以取到位于黏膜下的瘤体组织，所以活检的阳性率不高。

本例患者为巨大Brunner腺瘤伴上消化道大出血，由于瘤体脱入十二指肠降部，患者虽然出血量大但并未出现呕血。且未引起梗阻症状，可能与肿瘤蒂较长，活动度相对较大有关。Brunner腺瘤多数起源于黏膜肌层及黏膜下层，若肿物较小或有蒂状，大多数可在内镜下进行切除；但对瘤体较大（报道一般指直径3.0cm）者或无蒂者进行内镜下切除风险较高。

操作难点在于：1、十二指肠腔狭窄，操作空间小，所以预防出血、穿孔尤为重要。该病例肿瘤蒂宽，滋养血管丰富，故采用了两道尼龙绳套扎基底部配合钩刀直接切除病灶的方法，使操作更安全，肿瘤切除更完整。2、如何完整的取出病灶，并安全的通过幽门、贲门和咽部。操作者手法细腻、选择的适合的角度尤为重要。操作过程中先用网篮收紧缩小病灶，再不断调整肿瘤的位置，使其长轴与镜身方向保持一致。另外，在经过几个狭窄部位时，动作需轻柔旋拉，不可暴力牵扯。需要注意的是，要防止病灶落入小肠，如此巨大的肿瘤落入肠腔可能会造成肠道梗阻。

原发的十二指肠良性肿瘤较为少见，鉴于十二指肠位置的特殊性，外科手术可能的手术范围大，风险也大。相较之下，内镜下微创治疗更具优势，也给患者带来了福音。

宛新建医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中华消化内镜学会青年委员，全国ERCP学组委员，上海医学会食管及胃静脉曲张治疗委员会委员兼秘书，上海市内镜质控专家委员会委员，上海交通大学胰腺癌诊治中心副主任，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。

程礼，副主任医师。长期从事消化内科的基础和临床工作，擅长食管、胃肠和胰腺疾病的诊治，以及胃、肠镜和小肠镜、胶囊内镜等。主攻方向为胰腺疾病的基础与临床研究。在美国加州大学旧金山分校(UCSF)肿瘤医学中心做胰腺癌基础研究博士后1年。年入选上海市卫生局优秀青年医师培养计划。主持国家自然科学基金----“Midkine通过Notch信号通路对急性胰腺炎损伤后修复的影响”。发表论文10余篇，申请国家发明专利1项。参与完成上海市科委重点、教育部等多项科研项目。