病例挑战难治性皮肤溃疡

近期，美国耶鲁大学医学院的TotonchyMB在JAMADermatol上报告了1例小腿溃疡恶化病例，一起看看：

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初诊

患者女，70岁，因顽固性小腿溃疡就诊，该患者有肾移植、多发性皮肤鳞癌病、糖尿病、静脉功能不全和外周动脉病史。用药史包括免疫抑制疗法他克莫司2mg/d、泼尼松5mg/d，以及用于预防皮肤癌的阿维A20mg/d。

查体见左胫前皮肤一处9.4cm2大小不规则形溃疡，基底表浅、清洁（该溃疡自1年前鳞癌术后即持续存在），左侧内踝有一处4.7cm2大小的类似溃疡（此前无外伤）。患肢足部灌注良好。

给予氧化锌敷料压迫疗法，原发溃疡面积在1个月内缩小80%，继发溃疡愈合。

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随访

在开始压迫疗法后不久患者由于右腋窝转移性鳞癌（T4N2M0，III期）接受了根治性切除和辅助放疗。同时将免疫抑制治疗由他克莫司改为西罗莫司2mg/d。

在此后的随访过程中，原发性溃疡在继续压迫治疗的情况下出现进展，1个月后，溃疡面积增加了1倍，2个月后，溃疡面积增大至57cm2，并新出现了多处卫星溃疡灶（见图1）。患者还出现了粘膜炎和口腔溃疡。

图1开始西罗莫司治疗后2个月时溃疡面积达到峰值57cm2

原发溃疡活检示静脉淤积反应性改变，伤口培养出混合性菌群包括耐甲氧沙林金葡菌，左小腿血管造影示胫前动脉轻度狭窄，远端血流良好。

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病因是什么？

从病史可知，患者在初诊时治疗效果良好，但在此后的随访中溃疡复发，并恶化。你考虑是什么原因呢？

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治疗后续

给予患者广谱抗生素治疗，停用西罗莫司，重新开始他克莫司治疗，继续压迫治疗。

在停用西罗莫司后，粘膜炎缓解，所有溃疡在2月内完全愈合（见图2）。

图2停用西罗莫司治疗2个月后溃疡愈合

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收益与风险

实体器官移植患者的皮肤鳞癌风险可升高约倍，将钙调磷酸酶抑制剂改为mTOR抑制剂如西罗莫司可使鳞癌风险降低50%。

影响伤口愈合是西罗莫司的已知不良反应，但有关该药物所致其他伤口并发症的数据有限。

本例患者例证了在合并多种疾病的肾移植患者中进行免疫抑制治疗的复杂性，西罗莫司可降低皮肤鳞癌风险，但同时又可影响伤口愈合，加重原有的脉管功能不全性溃疡。

皮肤科医生和器官移植医生应了解mTOR抑制剂的这一潜在并发症，在高危患者中加以谨慎。

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编辑：费肥肥投稿邮箱：dxytg