作者：胡清刘丹祖剑宇吴颖夏志军
单位：中国医院
盆腔脏器脱垂(pelvicorganprolapse，POP)是指盆底支持结构缺陷、损伤致盆底支持组织松弛，使盆腔脏器移位而导致功能障碍的疾患，是老年妇女发病率较高的疾病之一。随着社会人口的老龄化，盆腔脏器脱垂的患者逐年增多，对老年女性的健康及生活质量造成极大影响，是目前研究的热点之一。经阴道植入网片的全盆底重建手术是目前治疗Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脱垂的有效手术方式之一。患盆腔脏器脱垂的老年患者行手术治疗时不光有常见的手术应激：术前--内心恐惧，禁食腹泻；术中--内外皆冷，过量补液；术后--创口疼痛，管道密布，限制活动，功能受限，不让进食，不断输液；还有其患者的特殊性：年龄大，机体恢复慢，胃肠道功能差，心理承受能力差，合并症多，体位要求高，血栓风险大等，更需要对其围手术期管理进行改善，加速患者康复。
术后快速康复(standsforEnhancedRecoveryAfterSurgeryERAS)也称“快速康复外科”（Ｆasttracｋsuegerｙ，ＦＴＳ），采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复.ERAS理念的核心是减少围手术期的创伤及应激，加速术后康复。ERAS理念最早应用于结直肠外科领域，并取得成功，有较多的经验，目前该理念已逐步扩展到多种外科专业，存在普遍性的指导意义；根据ERAS理念我们对患重度盆腔脏器脱垂行全盆底重建术的患者围手术期进行一系列改进措施，研究ERAS对全盆底重建手术患者围手术期及预后的影响，探讨其对盆腔脏器脱垂患者的规范化治疗的作用。
本文选取年10月至年8月期间在中国医院因患有Ⅲ～Ⅳ期盆腔脏器脱垂接受植入网片保留子宫的全盆底重建手术治疗（术者为同一人）患者82例作为研究对象。根据是否接受快速康复治疗将其分为两组：实验组，围手术期实行术后快速康复治疗手段，共40例；对照组，围手术期采用传统治疗手段，共42例。术前对两组患者进行系统评估，除外手术禁忌及住院期间需系统治疗增加费用的其它疾病。两组患者术前一般情况（年龄、绝经年限、孕次、产次、体重指数、POP-Q评分）对比无差异。分别对两组患者术后首次排气、术后下床时间、拔除尿管时间和术后住院时间、住院费用等系列指标等进行统计分析，并对其进行术后一年的随访。医院年的三新项目，医院伦理委员会审核通过。
术后快速康复具体实施方法：
实验组
对照组
术前宣教
术前积极对患者进行心理辅导及术前宣传教育，让患者充分了解病情及后续治疗。
常规入院及术前告知。
术前体位、心肺功能锻炼
行心肺功能锻炼（吹气球、爬楼梯、深呼吸运动等）及床上截石位锻炼（盆底健康操等）预防血栓（穿抗血栓压力袜，抗凝等对症治疗。
常规完善术前检查，准备，不特殊强调锻炼。
术前肠道准备
对于长期便秘者提前3天口服乳果糖类药物通便，对于每天正常排便者无处理，术晨必要时可灌肠一次保证无宿便。
术前一天口服泻药，术前晚及术晨各灌肠三次。
术前禁食
术前6h禁固体饮食，术前4h给予10%葡萄糖溶液ml口服，可减少患者饥渴、焦虑状态。
术前三天半流食，术前一天禁食不禁水，术前12小时禁食水，术前一天给予补液营养支持。
抗生素使用
预防性应用抗生素：使用广谱抗生素,在皮肤切开30min前给予，术后应用抗生素至术后2天。
术后统一使用抗生素至术后4天。
麻醉止痛情况
术前预防镇痛，应用联合麻醉，避免使用阿片类药物；术后按需给予口服及静脉止疼药（非阿片类）
术中应用全麻，术后疼痛难忍时必要时给予止疼药，不避免使用阿片类药物。
术中保暖
避免手术期间体温过低，输注温的液体及身体上部用热空气加热罩。
常规补液，不特殊保温。
术后进食情况
术后4小时鼓励患者口服流质饮食；手术当天应口服ml流质饮食。直到能正常饮食。
术后24小时后流食，排气后半流食逐步软食。
术后活动情况
术后12h内坐起，术后24h下床活动。
术后48小时可下床活动。
术后尿管
术后48小时拔尿管
术后96小时拔尿管。
补液情况
术后当日补液一天，术后第一日可视进食情况少量补液。
术前提前一天补液，术后补液三天。
结果：
两组患者手术过程顺利，均未出现出血、感染、肠管膀胱副损伤等并发症状。术后快速康复实验组术后首次排气时间、拔除尿管及自主排尿时间、住院时间均缩短，住院费用降低，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术后无严重疼痛者，均可口服止痛药缓解；术后恶心、呕吐发生率及手术并发症的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均无出院后返院患者。术后3个月、6个月、12个月复查两组均无复发，POP-Q分期对比无差异。
讨论：
经阴道植入网片的全盆底重建手术是目前治疗Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脱垂的有效手术方式之一，该手术需要经阴道操作，植入网片，解剖上前后临近尿道、膀胱、直肠，且很多患者合并尿道、膀胱、直肠的解剖移位、脱垂，手术难度大，风险高。在既往的盆底重建手术围手术期准备中，要求严格的禁食，从而更好的肠道准备和防止肺部吸入，患者术前三天开始半流食，术前一天禁食不禁水、口服泻药，术前晚及术晨各灌肠三次，术前12小时禁食水。在这样紧锣密鼓的准备下，患者心理受到了较大的刺激，同时术前行机械性的肠道准备，可增加患者的手术应激反应,导致明显的脱水及水电解质水平异常，老年人尤易发生。然而研究分析发现术前至麻醉前2h进流质饮食都是安全的，同时建议术前2h禁饮，6h禁固体饮食，术前2~3h给予ml清亮碳水化合物饮品，可减少患者饥渴、焦虑状态，并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率；同时有研究证实术前是否行肠道准备在消化道手术中无明显差异；本研究中实验组未特殊进行肠道准备，术前6小时前未禁食，跟麻醉师沟通后术前4小时给予5%葡萄糖溶液ml，无不良结果发生，实验组患者排气时间提前，效果是明显的。当然，术者手术技能也是保证手术是否顺利完成，有无副损伤的关键，所以术后快速康复其中关键的一点是术者手术技能的提高。
在既往的治疗中，因为严格禁食及肠道准备，随之而来的是大量的补液及术后禁食，同时影响术后早期活动；研究显示输注过多氯化钠溶液可导致肠道水肿，延长胃肠道术后恢复功能的时间，同时可增加术后心肺并发症发生率，延长住院时间；且术后早期进食可改善术后肠粘膜屏障功能受损情况，促进肠道功能恢复；在本文的研究中，实验组仅术后当日给予补液，术后4小时即可进流质食物，术后12h内坐起，术后24h下床活动，这一些列措施不仅减轻了患者心理负担，同时减少了医疗费用，促进患者提早排气，更快康复。
黎介寿院士将加速康复外科采取的措施概括为3方面：(1)术前患者体质和精神方面的准备；(2)减少治疗措施的应激性；(3)阻断传入神经对应激信号的传导。在这三方面中，医护人员的主动沟通、人文关怀贯穿始终；临床上，无论手术大小，但手术事件、住院环境陌生及对疾病和具体手术治疗方式的认知较差等多种因素都会成为应激源，导致患者出现紧张、焦虑等负面情绪，严重者可能影响麻醉、手术及术后康复。在本研究实验组中从术前的心理辅导及术前宣传教育、术中的保暖到围手术期的预防镇痛，无一不是为了使患者在生理、心理及社会上均达到最愉快的状态。有研究表明心理干预能明显改善围手术生存质量和临床症状，有利于降低围手术期患者焦虑水平，促进术后恢复，值得临床应用。
综上所述，术后加速康复理念在对患重度盆腔脏器脱垂行全盆底重建术的患者围手术期进行一系列改进措施，是安全、经济、可靠的，不仅减轻了患者生理心理上的痛苦，同时缩短了住院时间、减少了住院费用，结果是令人满意的，对盆腔脏器脱垂患者的规范化治疗有极大的促进作用。
文章来源：夏志军工作室
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