李秋荣肠屏障损伤与肠源性感染

来源：肠外与肠内营养

作者：李秋荣

近10年来，由于DNA测序技术的发展及其在微生物学的应用，肠道菌群结构、组成和功能的研究取得了突破性进展。关于肠道菌群失衡在肠源性感染形成的作用亦有了新认识，从新的角度诠释了肠道细菌移位发生的生物学基础，对于发展肠源性感染早期诊断和治疗新方法，控制和减少多器官功能障碍综合征的发生，降低患者死亡率具有重要的参考价值和科学意义。

一、细菌移位新概念

细菌移位概念的提出可追溯至20世纪60年代。年，Wolochow等首先提出细菌移位一词，指肠腔内的细菌和（或）内毒素，通过某种途径越过肠黏膜屏障，进入肠系膜淋巴结、门静脉系统，继而进入体循环以及肝、脾、肺等器官的过程。细菌移位的检测主要依赖于体外培养，因受技术方法的限制，患者血培养多为阴性。因此，在很长一段时期内，细菌移位的概念并未得到临床医师的广泛认可。直至20世纪90年代，MacFie等对腹部手术患者肠系膜淋巴结和外周血细菌培养的研究，提供了充分的临床证据表明细菌移位的存在，并提出“肠源性脓毒症”的概念，为阐释严重创（烧）伤、大手术、失血性休克、重症急性胰腺炎等脓毒症的发生提供了重要基础。肠道细菌仅有少量（＜30%）能在体外培养，因而，血培养通常仅有1种细菌生长，极少数患者能分离获得2种以上细菌。因此，长期以来一直认为肠源性感染为单一或极少数种类细菌从肠道移位所致，但这难以解释一些患者“病原菌清除”后疾病重症化及死亡的病理生理机制，提示移位细菌的种数可能被低估了。近年来，基于细菌16SrDNA分子技术的发展，为研究移位细菌谱图提供了强有力的工具，DNA指纹图谱技术被创新性地用于脓毒症患者外周血细菌的检测，发现多种肠道细菌（6～10种）移位至患者外周血（超过60%），为肠源性感染的主要特征，表明多细菌移位在脓毒症患者可能是普遍存在的，更新了我们对细菌移位概念的理解。更重要的是，最近应用高通量测序等方法对外周血细菌16SDNA研究发现，在健康人和心血管疾病患者外周血中存在细菌菌群，主要由源自肠道的细菌组成。肠道细菌菌群移位可能是外周血菌群形成的基础，这是对传统细菌移位概念认识的又一重大突破。尽管目前对外周血细菌菌群的研究十分有限，其病理生理作用和意义亦不清楚，但该发现无疑为我们指明新的方向，重新审视肠源性脓毒症发生发展的机制，将为肠源性感染治疗提供新理念和新方法。

二、肠道菌群失衡与细菌移位

肠道是人体最大的细菌库，定植约种细菌，数量可达万亿。其主要以拟杆菌门和硬壁菌门为主（＞90%），还有少量放线菌门和变形菌门细菌，这些细菌共同构成复杂的微生态系统，执行重要的生理功能，如营养吸收与代谢、机体免疫发育与成熟、病原体定植抵抗等。以往对肠道菌群屏障功能的研究主要集中于病原体定植抵抗，主要