恶性肠梗阻(MalignantBowelObstruction,简称MBO)是胰腺癌晚期患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻,患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨,而且可能还要承受因放弃治疗,或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示,对于不能手术解除的恶性肠梗阻,采用合理治疗措施,可以有效缓解症状,改善患者的生活质量。本文将常见问题以简答的形式让患者对肠梗阻的病因，治疗有一定的了解。
1.恶性肠梗阻的病因？
癌性病因:癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复杂及恶化。
非癌性病因:如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝,年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%~48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者,也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能.
2.肠梗阻临床表现是什么？
MBO大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等(见表1)。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。
3.肠梗阻发生后为什么不能吃东西？
肠梗阻后进食和饮水会增加肠梗阻近端胃肠内压、吞下气体、食物发酵产生气体，加重腹痛和腹胀，加重肠梗阻。因此，一旦肠梗阻发生，医院，首要的治疗措施是立即停止进食和饮水。当嘴巴干裂时可用潮湿的棉签或纱布湿润口唇和口腔。
4.肠梗阻是否可以进行手术？
手术治疗仍然是MBO主要的治疗方法之一,但应严格掌握手术指征。仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、单一部位梗阻,并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。手术方案主要包括松解粘连;肠段切除;肠段吻合;肠造瘘。
既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移;累及胃近端;影像学检查证实腹腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运动功能障碍;触及弥漫性腹腔内肿物;大量腹水,引流后复发等情况不可进行手术。
5.肠梗阻如何进行药物治疗？
药物种类主要包括止痛药(主要为阿片类镇痛药)、止吐药、激素类药及抗分泌药。
止痛药可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者,首选芬太尼透皮贴剂,或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。
止吐药常用促动力药甲氧氯普胺(胃复安)，适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻地塞米松也常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。
抗分泌药奥曲肽可有效控制MBO的恶心、呕吐症状,其作用优于抗胆碱类药。
抗胆碱类药如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等也有镇痛功能可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。同时可以具有抑制消化液分泌的作用，因此即使无腹部绞痛的MBO也可以选择使用。可引起口腔干燥、口渴等不良反应。
6.肠梗阻是否可以选择支架？
自张性金属支架可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者,禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。该治疗费用高,在MBO的应用价值存在较大争议,因此应根据患者个体情况谨慎选用。多项临床研究结果显示,自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通,术后可能进食少量的食物。常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。7.为什么要从鼻腔内放一根管子？
经一侧鼻孔放一根管子到胃腔，将胃里的液体和气体引流出来，这个过程叫胃肠减压术，能明显有效减轻腹痛和腹胀，促进肠梗阻早日通畅，可谓是“救命管”。轻度腹痛、呕吐不明显时可以不放，发病时腹痛呕吐明显，越早放置效果越好。胃管置入后会引起鼻咽部不适，一般2-3天后就能适应。当腹痛腹胀好转、肛门排气、腹平片气液平消失后，即可去除胃肠减压管。
8.为什么引流管处还要加一个负压装置？
当腹痛胀较轻时，胃肠减压管可接一个引流袋引流就可以了，但肠梗阻较重，护士会将胃管接入一个自彭式负压吸引球，以增加负压引流的效果。注意当负压球压到底负压太大时，引流管会吸住胃壁黏膜，反而会影响吸引效果不好，如果将自彭式负压球压到一半时进行吸引的效果则最好。记住对每次吸满倒掉的胃液要进行记量。
9.肠梗阻发生后能不能活动？
肠梗阻发作期应卧床休息，可以在床上翻身、侧卧、环腿等活动，寻找能缓解腹痛、腹胀、诱发肛门排气的体位。当腹痛腹胀稍有缓解、病情有所稳定时，可下床在室内床边活动。
10.肠梗阻发生后为什么要灌肠清肠？
肠梗阻发生后清除梗阻下方结直肠内的粪便，有利于肛门排气、肠蠕动恢复腹痛的缓解，特别是对老年人由粪便所致肠梗阻则为重要的治疗手段。可采取自已主动上厕所排便，大便困难时可事先开塞露20ml挤入肛门刺激和润滑排便，也可用医用肥皂水和温生理盐水-ml低压灌肠促进排便。严重腹胀时还可从肛门插入有肛管排气。
11.为什么要静脉补那么多的水？
肠梗阻发生后不能进食饮水、胃肠减压吸出大量胃肠液都需要补水，梗阻以上的胃肠管内会潴留较多渗出液，肠管扩张越重潴留越多，重者会脱水、低血钾低血钠、酸中毒、低血压和休克，补液量每日需3-6千毫升，包括生理盐水、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、氯化钾等，禁食超过一周以上还需要补充复合维生素特别是维生素B1。协助记录尿量、胃液引流量等，供医生计算补液量
12.哪些情况变化说明病情好转？
多数病员治疗1-2天后腹痛腹胀、恶心呕吐开始好转、肛门出现排气、有进食欲望、口腔不干等，说明病情好转，一般称为单纯性肠梗阻；少数腹痛虽无加重，但腹胀、肛门不排气会持续1-2周甚至更长时间，说明存在麻痹性肠梗阻；如短时间内腹痛持续并加重、出现背痛、腹胀不对称、腹部局部隆起、呕吐加重并有血性胃液、肛门排出血液粪液、出现体温上升、血压下降、血白细胞升高、低钠低钾酸中毒等，说明病情加重，出现绞窄性或闭襻性肠梗阻。
13.如何影像学诊断？
(1)X线腹部平片:诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象,如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。结合临床表现,可以诊断肠梗阻及梗阻部位。
(2)腹部CT扫描:推荐在有条件的情况下,作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部CT可评估肠梗阻部位及程度,还可能评估肿瘤病变范围,为决定进一步治疗方案(如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等)提供依据,同时还可用于术后随访。
(3)胃肠造影:上段小肠梗阻(口服造影)和结直肠梗阻(灌肠造影)有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。值得注意的是,钡剂虽能提供清晰的对比影像,但因不能吸收,可能导致严重的梗阻,MBO禁忌使用;推荐使用水溶性碘对比剂,该造影剂可提供与钡剂相似的影像,并且在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动;鉴于腹部CT的广泛使用,目前临床较少使用胃肠造影技术诊断MBO。
14.肠梗阻是否使用肠道营养？
TPN的主要目的是维持或恢复患者的营养,纠正或预防与营养不良相关的症状。TPN在MBO治疗中的作用存在争议,其一方面可延长患者的生存时间,另一方面可导致并发症,延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗,仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。Cozzagliao等的研究结果显示,TPN适用于Karnofsky行为状态(KPS)评分50%,而且预期生存时间2个月的MBO患者
15.肠梗阻恢复期如何保养？
当腹痛腹胀缓解、肛门开始排气、开始有食欲味口、腹部平片气液平消失时，可以依次饮温开水、粥米汤、素汤、荤汤，过度到少渣半流饮食，少食多餐，食量以进食后舒服为标准，缓解期少饮豆浆、牛奶等产气较多食品。不吃刺激性、粗纤维食物。可下床活动和适度散步。可服用莫沙比利、曲米布汀和普芦卡必利等胃肠动力药、针灸、腹部按摩等治疗有利于肠蠕动功能的恢复。
参考资料《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》
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