细数PD术中探查肠系膜上动脉的N种方法

胰十二指肠切除的手术技术在不断进步，以往所谓的“不可切除胰腺癌”常常以门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）受侵犯为标准，而现在联合静脉切除+血管重建的技术使静脉侵犯的胰头和钩突肿瘤的切除率明显提高，且相关临床研究已证实该手术方式对患者预后有积极意义。

因此，目前“不可切除胰腺癌”的焦点由静脉转移到动脉上。

版NCCN指南中将肠系膜上动脉（SMA）受侵犯＞°定义为“不可切除”；PV-SMV受侵犯但未累及近端远端可切除重建的，SMA受侵犯≤°定义为“可能切除”，如做到R0切除能使患者受益。

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传统的胰十二指肠切除手术流程中，探查步骤常以PV-SMV在胰颈后方能否会师作为能否切除的标准，离断胃、胆管、空肠及胰颈之后，在切除钩突过程中才会暴露和解剖SMA，此时如发现动脉受侵犯，手术过程已无法逆转，勉强切除将导致出血及肿瘤残留，影响预后。因此，以动脉为肿瘤可切除性判断焦点的胰十二指肠切除术，应早期针对性地探查SMA，这是目前热门的“动脉优先入路”的手术关键思路。

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盘点术中探查SMA的几条主要入路：

1.后方入路（Posteriorapproach）→暴露SMA的右上缘

通过扩大的Kocher手法，将结肠肝区向下推移，沿胰头后方间隙向左侧拓展，分离Treitz融合筋膜，将胰头十二指肠从后腹膜游离，直至下腔静脉左侧，显露左肾静脉，SMA在左肾静脉上方从腹主动脉发出，这样可以很容易暴露SMA根部，判断肿瘤侵犯程度，方便胰十二指肠下动脉（IPDA）的辨认，也便于13、14、16组淋巴结的清扫。

2.钩突内侧入路（Medialuncinateapproach）→暴露SMA的右下缘

同样行Kocher手法，沿十二指肠水平段前方向左侧分离，能找到SMV及其分支，切开右侧Toldt线游离右半结肠及小肠系膜，将右半结肠及小肠翻向左侧，SMV随之牵向左侧，即可以暴露出胰腺钩突极其内侧的SMA。如进一步离断近端空肠，将其从肠系膜血管后方拖至右侧，可以使SMA顺时针旋转至SMV右后方，同时使IPDA旋转至SMA右侧，将胰腺系膜展平，便于钩突的切除。

此方法和后入路结合，可从SMA根部向下与钩突下方会师，悬吊后将钩突切缘清晰暴露，方便腹膜后切缘的彻底清扫，提高RO切除率。

3.结肠下入路/肠系膜入路（Inferiorinfracolicapproach/Mesentericapproach）→暴露SMA前面

当肿瘤侵犯横结肠系膜，必须在横结肠系膜下方显露SMA。提起横结肠系膜，循结肠中动脉（MCA）找到起始部，在触及SMA搏动处切开肠系膜，直接暴露SMA和SMV，必要时可在根部离断MCA以获得更好的暴露。在SMA右侧可发现IPDA起始部，向后上方走形，从SMV后方注入钩突。此方法可以在肿瘤下方显露SMA根部，可保证en－bloc切除侵犯的横结肠系膜。

4.左侧入路（Leftappoach）→暴露SMA左侧缘

将近端空肠向左侧牵拉，在根部离断第一和第二空肠支，暴露SMA的左侧缘，进一步牵拉空肠可使SMA逆时针旋转，从而使IPDA从SMA后方转至左侧，便于暴露和离断。随后，将松解的SMA向右前方牵拉，暴露出后方的SMV及其第一空肠支并予离断。至此，肠系膜上血管与近端空肠系膜分离，将空肠离断后从血管后方牵至右侧，可充分暴露钩突与血管的关系，提高R0切除率。

5.左后入路（Leftposteriorapproach）→暴露SMA后缘

在Treitz韧带处切开十二指肠空肠曲外侧腹膜，沿小肠系膜根部向右下方游离，可将小肠及其系膜从后腹膜游离并向右前方翻起，此时可显露腹主动脉及横跨前方的左肾静脉，在左肾静脉上方可发现被翻起的SMA的根部。此方法与右后入路结合，可做到SMA根部°游离，如有异常肝右动脉发自SMA，将很容易发现并加以保护。

6.上入路（superiorapproach）→暴露SMA上缘

解剖肝十二指肠韧带，在胰腺上方游离出肝总动脉（CHA），沿动脉向右侧分离出胃十二指肠动脉（GDA），在后方暴露PV并与下方SMV会师，悬吊胰颈并向下牵拉。沿CHA向左侧游离暴露出腹腔干根部及腹主动脉，沿腹主动脉向下寻找SMA的起始部。对于SMA分叉较低的该方法暴露较困难。

动脉入路的优点在于：

早期判断肿瘤的可切除性；

实现以SMA为轴的胰腺系膜的完整切除，利于后腹膜切缘的R0切除；

早期结扎IPDA，减少术中出血；

早期发现异位肝动脉避免损伤；

可以很好地与钩突优先、联合静脉切除重建等配合，提高手术效率和质量。

综上

“动脉入路”其实并不是某一种固定的手术流程，而是优先暴露SMA的一类手术方式的集合。在临床实际应用中，根据术前影像学资料判断肿瘤可能侵犯的部位，在探查时可“直奔主题”，采用相应的入路直接暴露SMA的某一面，早期判断肿瘤的可切除性；而在切除过程中又可“避其锋芒”，如某一入路解剖困难的，可以从另外的方向入手，多角度暴露肿瘤和血管，简化操作，提高肿瘤的R0切除率。

参考文献：

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来源：医笔医画

作者：张彬

本文配图均来自文献

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