病例分享方红城左主干溃疡病变介入治疗

『推荐理由』该患者在治疗高血压期间突发ACS，术者当机立断采取替格瑞洛联合阿司匹林强化抗栓，以及侵入性策略来阻止患者病情进一步恶化。术中采用IVUS指导，边支保护的策略介入治疗左主干末端病变。整个过程规范、流畅、精准，最终取得完美的临床结果。病史资料（男性，81岁，65kg）

就诊时间：年4月。

患者主诉：血压升高20年，加重2周。

现病史：患者20年前开始测血压升高，最高达/mmHg；调整使用降压药为氨氯地平5mgqd+福辛普利10mgqd治疗。2周前开始出现血压控制不佳，自测多于/mmHg，间断伴有头昏不适，无言语不清、肢体活动障碍，来我院就医。平时一般活动不受限，无胸痛、呼吸困难。

既往史：2型糖尿病5年，使用阿卡波糖50mgtid，血糖控制尚好（空腹多于6-7mmol/L，餐后2小时多于8-11mmol/L）。

危险因素：吸烟60年，1包／天。

查体：BP/mmHg，双肺呼吸音清，无啰音，心率60次／分，律齐，无杂音。

血常规：WBC9.1×/L，N70.2%，HGBg/L。

生化：LDL-C3.65mmol/L，eGFR35ml/(min×1.73m2)，HbA1c7.4%，CKMB、TNI（-），尿蛋白mg/24h。

心脏彩超：左房39mm，左室舒张内径49mm，室间隔厚度9mm，LVEF62%，提示左房大，左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化并轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。

入院心电图：窦性心律，正常心电图。

病症：高血压病（3级极高危）；高血压性心脏病左房扩大心功能Ⅰ级；2型糖尿病糖尿病肾病（Ⅲ期）；高脂血症。

初步治疗：控制血压：厄贝沙坦氢氯噻嗪片0.16qd硝苯地平控释片30mgqd。调脂：瑞舒伐他汀10mgqd。控制血糖：阿卡波糖50mgtid餐中。心脑血管一级预防：阿司匹林0.1qd。

病情转变：经处理后血压多控制于-/65-80mmHg，血糖基本同前。住院1周，患者静息下突发胸痛，伴大汗、气促。胸痛持续约15分钟左右，急查心电图后予含服硝酸甘油2分钟后缓解。发作心电图:窦速，广泛导联ST压低0.05-0.1mV。监测发病12小时心肌坏死标记物CKMB、TNI（-）。

发作心电图：窦速，广泛导联ST压低0.05-0.1mV。

修正诊断：冠心病：非ST段抬高型急性冠脉综合征；心功能Ⅰ级。高血压病（3级极高危）：高血压性心脏病左房扩大；2型糖尿病糖尿病肾病（Ⅲ期）；高脂血症。

GRACE评分：

后续处理：药物治疗：阿司匹林0.1qd，负荷剂量替格瑞洛mg后继续90mgbid，瑞舒伐他汀20mgqn，琥珀酸美托洛尔缓释片23mgqd，余药物同前。

造影（1）：右股动脉途径6FJL4.0左冠造影见LM-PLAD偏心狭窄50%～60%，LM末端为溃疡病变。

造影（2）：LAD中远段轻中度狭窄。

造影（3）：6FJR4.0右冠造影见RCA近段狭窄60%。

SYNTAX评分：

血管内超声1：6FJL4.0指引导管、Runthrough导丝、血管内超声。

血管内超声2：前降支近段面积狭窄72%，左主干远段面积狭窄86%。

血管内超声3：左主干末端溃疡病变。

介入治疗1：BMW导丝进入中间支；支架:4.0×28mm、14atm释放。

介入治疗2：支架释放后复查造影，LCX无受累；LM-LAD连接处支架贴壁欠佳。

介入治疗3：球囊：4.5×8mm10-12atm后扩。

介入治疗4：造影支架贴壁良好。

血管内超声：血管内超声进一步证实支架贴壁良好。

术后心电图：

术后随访：术后用药同前，无变化；血压、血糖控制良好。随访半月，无胸痛、气促发作，活动耐量无异常，临床情况稳定。复查血常规、肝肾功能、肌酶和电解质正常。临床无出血事件。

病变特点及应对：本病例住院期间突然发病，造影为左主干溃疡病变，考虑斑块不稳定破裂继发血栓导致缺血，如血栓瀑布效应进一步形成可能危及生命。鉴于左主干病变，且累及LAD近段，故我们进行SYNTAX评分，为23分，提示介入治疗与冠脉搭桥风险相当，且高龄，外科搭桥手术风险大、并发症多，故我们选择了介入干预。我们行血管内超声进一步评估了前三叉病变关系，进一步证实了LM末端溃疡病变累及LAD近段，LM-LAD血管跨度在0.5mm左右；LCX开口无明显狭窄，且LCX较细小，故我们选择了Crossover术式、简单化处理直接1枚支架植入LM-LAD。

方红城，主任医师，医院心血管内科副主任兼心导管室主任。年出生，年毕业于中山医科大学本科，年晋升主任医师。澳大利亚墨尔本WesternHealth访问学者。