不要忽视十二指肠癌前病变

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患者，戴老先生，72岁，因为“上腹痛半月“做胃镜检查发现“十二指肠球部占位”，病理活检提示“十二指肠腺瘤样增生伴低级别上皮内瘤变”，医院消化内科就诊。

十二指肠腺瘤样增生伴低级别上皮内瘤变属癌前病变，有较高的癌变风险，医院消化内科陈革主任仔细评估病情，患者十二指肠球部隆起虽是低级别上皮内瘤变，但不能排除高级别上皮内瘤变、甚至癌变可能，同时患者高龄，若行外科手术治疗则创伤大，术后恢复慢，对患者的生活质量影响大。奉化区上消化道癌早诊早治项目组的技术专家们经讨论后认为，内镜下ESD治疗使戴老先生的获益最大，建议行ESD。

（十二指肠球部占位）

由于患者病灶位于十二指肠球部小弯侧，操作空间有限，且十二指肠粘膜很薄、血供丰富，术中出血及穿孔风险较大；同时十二指肠术后创面既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，肠壁肌层稍有破损，极易形成迟发性穿孔及出血，因此十二指肠降部ESD切除手术技巧要求高、难度大。

经过术前的精心准备，医院消化内科、奉化区上消化道癌早诊早治项目组技术专家们凭借娴熟的内镜技术和丰富的经验，顺利完整切除病灶。

（十二指肠球部占位ESD）

一般教科书上认为十二指肠球部溃疡一般不癌变，而且原发性十二指肠恶性肿瘤少见，只占全部胃肠道恶性肿瘤的0.3~1.0%，因此习惯性认为十二指肠癌变极少见。但笔者近1年来连续碰到3例十二指肠癌，那现在大家要改变既往观点了，对十二指肠癌要提高警惕了！

以后对于年龄≥50岁，出现消化不良者，或任意年龄段具有消化系肿瘤家族史、不明原因的明显消瘦、贫血、呕血、黑便，甚至检查发现腹部包块及腹部淋巴结肿大者，均建议及时行胃镜检查以排除上消化道肿瘤。当内镜发现十二指肠球部有病变时，一定要取病理检查。

什么是ESD

——削掉蹭烂的苹果皮，不让整个苹果烂掉

ESD是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。

随着内镜诊断检查治疗技术提升，很多上消化道癌在早期、甚至在癌前期就被发现了，这时只要通过ESD技术就可以将病变组织切除，而不用切除胃大部，如同苹果蹭烂了皮、里面还没烂，这时只需要削掉这部分蹭烂的果皮就可以避免整个苹果烂掉！

医生通过消化内镜下的ESD技术，精细操作，将早期癌或癌前病灶去除。“出血很少，麻醉状态下患者都没什么不适的感觉。手术做完了，不仅能够很好地维持食管、胃结构的完整性，恢复也快，生活质量也不会受什么影响。最为关键的是，通过ESD及时将癌症扼杀在萌芽状态，有利于提高患者今后的生存和生活质量。“

问题1：胃镜可以直接检查出胃部里的病变，如胃炎、胃溃疡等等。除此之外，胃镜还可以发挥哪些神器的作用？

陈革：胃镜可以从会厌部、食管、胃，一直看到十二指肠。可以发现这些部位的病变病如炎症、糜烂、溃疡、出血、静脉曲张、肿瘤(良性或恶性)粘膜萎缩、胃肠憩室、胆汁返流。可以对可疑病灶进行染色放大观察，甚至可以加做超声胃镜，并通过活检明确诊断。除诊断外，还可能进行急诊做胃镜给药止血、进行内镜下切除早期肿瘤。

问题2：一般在什么情况下需要做胃镜检查？

陈革：首先，有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、胃灼热及反酸、吞咽不适、哽噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等等。其次ct、钡餐不能确定病变或症状与检查结果不符者也需要做胃镜检查；原因不明的急(慢)性上消化道出血，前者可行急诊胃镜检查，以确定病因并进行止血治疗；须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃出现症状等；高危人群(奉化是胃癌高发区）的普查；适于胃镜下治疗者，如胃内异物、胃息肉、食管贲门狭窄、早期食管癌/胃癌等。

问题3：哪些人群最好能每年能做一次胃镜检查？

陈革：建议每人在40岁后，都应该做一次胃镜检查，第一年若没有异常，可隔2年再查。但是对于有中重度萎缩或伴有中重度肠化生的慢性萎缩性胃炎属于胃癌高风险，需要1年左右随访一次，不伴有肠化生或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可酌情随访。伴有低级别上皮内瘤变，根据内镜和临床情况缩短至3-6个月左右随访一次；而高级别上皮内瘤变需立即行内镜下治疗或手术治疗。

国家医改重大专项

国家重大公共卫生服务项目

奉化区上消化道癌早诊早治项目组技术专家

王实

中国科医院（医院）内镜中心主任，主任医师，医学博士

中国抗癌协会青年理事会理事中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会常委/青委副主委

中国医师协会内镜医师分会委员

浙江省癌症中心消化道癌筛查组组长

浙江省抗癌协会食管癌专业委员会委员

浙江省抗癌协会胃癌专业委员会委员

浙江省抗癌协会大肠癌专委会内镜组副组长

浙江省医学会消化内镜分会委员

浙江省医师协会消化医师分会委员

浙江省预防医学会肿瘤预防与控制专委会委员

浙江省医疗器械鉴定评审专家组成员

王晓亮

医院医共体总院主任医师

浙江省医师协会外科医师分会委员

浙江省抗癌协会胃癌外科学组委员

宁波市医学会乳腺病学术委员会副主任委员

宁波市中西医结合协会甲乳疾病分会副主任委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会委员

宁波市医学会外科学术委员会委员

奉化肿瘤防治临床指导中心主任

宁波市领军和拔尖人才（第三层次）

擅长胃癌、乳腺及甲状腺肿瘤诊断及手术治疗。

专家门诊：每周二上午肿瘤外科

陈革

医院医共体总院消化内科主任主任医师宁波市医学会消化分会宁波市医学会消化内镜分会委员擅长慢性胃肠病、胰腺疾病的诊治，擅长各种内镜下操作手术，内镜下粘膜切除术（EMR）、ERCP、消化道支架置入术等。专家门诊时间：每周三、六上午消化内科

李绍刚

医院医共体总院病理科主任主任医师

宁波市临床病理质控中心委员

医学会宁波病理学会委员兼秘书

擅长消化、女性生殖系统、乳腺、淋巴瘤、甲状腺及肺等病理诊断

方欢欢

医院医共体总院消化内科副主任医师宁波市医学会消化内镜分会青年委员擅长浅表性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、幽门螺旋杆菌相关性疾病及胃食管反流病、功能性胃肠病、消化道早癌等疾病的诊治。专家门诊时间：每周二消化内科预览时标签不可点