病例挑战年轻男性下肢不明溃疡一例

近期，德国医生SchliemannS在JDtschDermatolGes上报告了一例年轻患者下肢不明溃疡的病例，您考虑什么？

病例介绍

患者男，30岁，因下肢难治性溃疡就诊，患者曾接受水胶体敷料治疗无效。皮损仅轻微疼痛，面积逐渐增加。患者否认任何已知病史。

查体见患者体格消瘦，面色苍白。右外踝上方皮肤见一处3×4cm大小的不规则扁平溃疡，边缘隆起，呈青紫色。右股和左小腿各见2处相似的小溃疡，分别为0.5×0.7cm和2×2cm大小（见图1）。

图1.依次示位于右侧外踝、右股和左小腿的溃疡，溃疡边缘呈青紫色

软腭见一处直径约1.5cm的溃疡性结节（见图2）。双侧腹股沟和锁骨上区见无痛性淋巴结肿大。

图2.软腭左侧一处1.5cm大小的溃疡性结节

右股部皮损组织学检查示浅部和深部苔藓样、肉芽肿性和银屑病样皮炎伴少量浆细胞浸润（见图3）

图3.（a）浅部和深部苔藓样、肉芽肿性和银屑病样皮炎（HE染色，50×）；（b）少量浆细胞浸润（×）

梅毒血清学试验示TPPA低度1:（正常值1:80），VDRL低度1:（正常值1:2），梅毒螺旋体FTA-ABS1:（正常值1:5），梅毒螺旋体IgM免疫印迹阳性，符合需治疗的梅毒螺旋体感染。

脑脊液（CSF）检查示总蛋白略升高，CSF/血清比为8.1（正常值6.5）；CSF中TPPA低度为1:，TPPA抗体指数为2.4（正常值2），符合神经梅毒。

HIV血清学试验示HIV抗体/抗原ELISA反应阳性；HIV1免疫印迹阳性，淋巴细胞绝对计数/μL；CD4/CD8比值0.74；定量PCR检测示拷贝/mL，符合C2期HIV感染。

诊断：1.恶性梅毒（II期）伴梅毒性臁疮；2.HIV感染

病例分析

根据临床表现，鉴别诊断包括坏疽性脓皮病、坏死性血管炎、以及感染性疾病如皮肤结核或不典型的真菌病。但溃疡无痛和口腔受累不支持坏疽性脓皮病，溃疡扁平、分布不规则不支持血管炎。

考虑到患者体质虚弱、溃疡部位不典型、口腔受累、淋巴结肿大和肉芽肿性炎症的组织学证据，进一步实施了梅毒和HIV检测，最终诊断为恶性梅毒（II期）伴梅毒性臁疮和HIV感染。

该患者接受了苄星青霉素万单位，每周一次肌注治疗，共3次，首次注射前服用泼尼松龙片（1mg/kg）一次预防吉海反应。在CSF结果回示后，患者又接受了头孢曲松2g/d（首剂4g）静脉注射，共14天。同时服用恩曲他滨、利匹韦林和替诺福韦治疗HIV感染。

经苄星青霉素肌注2次治疗后，患者下肢溃疡上皮形成。

综上，鉴于梅毒的发病率不断升高，尤其在面对罕见皮损时，考虑到梅毒感染的可能越来越重要。

本文来自皮肤时间