不同消化道重建术式的肠内营养支持

[关键词]消化道重建；肠内营养；营养支持途径；制剂选择；并发症防治

消化道重建术后患者由于手术创伤、应激导致代谢率增高、术后胃肠道正常解剖位置和功能的改变等因素的影响，使原有的营养状况进一步恶化，导致术后并发症增高，半数以上患者在短期内存在营养不良及吸收障碍。肠外营养(parenteralnutrition，PN)和肠内营养(enteralnutrition，EN)均能明显改善该类术后患者机体营养状态，提高免疫功能。而EN较PN价格低廉、更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，且能更有效地维持和改善机体的营养状态，缩短住院时间以及减少并发症的发生，是目前首选的消化道重建术后患者营养支持方式。临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册版推荐：存在营养摄入不足的患者，优先考虑给以肠内营养(A)。本文将就消化道重建术后患者肠内营养支持开始的时机、营养支持途径、营养制剂的选择，以及并发症的防治等方面进行论述。

1、消化道重建手术类型

消化道重建有很多不同术式，赵玉沛将其中相对成熟并具有代表性的术式进行了总结和规范，主要涉及5大类18种重点吻合术式，包括：5种胃吻合方式（近端胃切除后的食管胃吻合，远端胃切除后的BillrothⅠ或BillrothⅡ式吻合，Roux-en-Y吻合，全胃切除后Roux-en-Y吻合），2种小肠吻合方式（小肠小肠端端吻合、小肠小肠端侧吻合），4种结直肠吻合方式（结肠直肠吻合、结肠结肠吻合、回肠结肠吻合、造口），2种胆道吻合方式（胆管端端吻合、胆肠吻合）以及5种胰腺吻合方式（胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜端侧吻合、捆绑式胰腺空肠吻合、胰管空肠侧侧吻合）。

2、消化道重建术后肠内营养开始时机

2.1早期肠内营养(EEN)的理论依据

传统的观点认为，术后肠蠕动尚未恢复，应等到胃肠功能恢复正常后才能实施肠内营养。也有人认为，术后患者处于应激状态，体内分解代谢旺盛，机体自身的保护性反应动员体内的蛋白质、脂肪等贮存来满足代谢需要。故此时机体的代谢状况较混乱，不宜过早给予EN支持。近年有研究发现，消化道术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，而小肠术前运动、吸收功能功能正常，则术后即可恢复。更有研究表明，小肠蠕动在术后2h即可恢复，术后6～12h小肠就能接受营养物质的输入，这也给术后早期EN实施的可能性提供了理论依据。早期EN能较早地改善机体的营养状态和免疫功能，促进胃肠功能的恢复，提供充足的能量及成分全面的营养，提高机体的免疫功能，同时为患者减少住院时间、降低住院费用。

2.2指南推荐意见

美国营养指南推荐：肠内喂养应该术后24-48h启动，无需等待排气或排便。中国临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册版中围手术期营养支持有如下推荐意见：术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食(A)。对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养(A)。手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养，大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡食(A)。在术后24h内对需要的患者进行管饲营养(A)。

2.3实践经验

2.3.1胃肠道术后EN开始时机

一项针对胃肠道术后24h开始EN以及无营养支持的系统评价和meta分析结果提示：早期EN可能有益。英国的一项开放式，前瞻性多中心随机对照试验将例上消化道手术患者（其中54例食管癌，38例胃癌，29例胰腺癌）随机分为两组，所有患者均行空肠造口术，试验组为早期肠内营养组（EEN，N=64），对照组（N=57）术后早期禁止经口饮食，同时予以普通静脉输液，空肠造口予以灭菌水。结果：手术并发症发生率EEN组（32.8%）较对照组（50.9%，P=0.）低，其中包括较低的切口感染率（P=0.），肺部感染率（P=0.）和吻合口瘘发生率（P=0.）。平均住院时间EEN组为16d，对照组为19d（P=0.）。结论：EEN可显著缩短住院、改善临床结局。有研究提示：消化道重建术后24h开始进行EN，先滴入生理盐水ml，若无不良反应，即开始逐渐增加滴入总量、速度及浓度直至达到需要量，患者均在正常病程内痊愈出院，无吻合口漏等严重并发症。

2.3.2胃癌术后EN开始时机

邢惠芝等将19例行近端胃次全切除术患者经鼻胃管，于术后18~24h行肠内营养支持。结果显示：19例患者术后排气均较早（平均2.42d）。手术后血浆白蛋白水平呈上升趋势，至手术后7d时，血浆蛋白值已基本达到术前水平。全部患者均无吻合口瘘、切口感染等术后并发症发生。朱利微等对胃癌全胃切除术后肠内营养支持的临床观察结果显示：术后24h开始经空肠造口行肠内营养支持在治疗的有效性上明显优于TPN。

2.3.3肠癌术后EN开始时机

李卡等将例结直肠癌患者用随机数字表法分为肠内营养（EN）组与肠外营养（PN）组，每组各例。EN组于术后第1天开始管饲糖盐水，术后第2天开始管饲能全力。结果：与PN组相比，EN组患者术后排气时间早，住院天数短。结论：结直肠癌术后肠内营养能够较好地改善患者机体的免疫功能，促进肠道功能恢复和身体康复。

2.3.4胰十二指肠切除术后EN开始时机

王丽波等进行的早期肠内营养对胰十二指肠切除术后患者营养状况的影响提示：术后24h开始经空肠造口行EN较PN营养状况改善更显著。田莉莉等探讨恶性梗阻性黄疸，接受胰十二指肠或胆管癌切除术患者术后EN开始的适宜时机，将60例患者随机分为两组，两组病人均于手术当天置鼻空肠营养管，术中将营养管远端置于输出襻空肠内，距离吻合口20～30cm。EEN（早期肠内营养）组于术后24h开始给予百普力，延迟EN组待病人肛门排气后给予百普力。结论：恶性梗阻性黄疸病人术后EEN治疗，不仅能改善病人营养状况，而且还可促进病人肠功能恢复，减少营养治疗费用。因此，提倡在病人术后24h开始EN治疗。

3、消化道重建术后肠内营养支持途径选择

3.1指南推荐意见在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管(A)。近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养(B)。腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺放置喂养管是安全的。胰十二指肠切除术患者置鼻空肠营养管也是安全的。

3.2实践经验

3.2.1胃肠道术后EN途径选择有研究对胃肠道术后早期肠内营养的安全性和耐受性进行了研究，56名术后患者手术类型包括：胃大部切除术，BillrothII；躯干迷走神经切除；幽门成形术；胆囊切除术；括约肌切开术和括约肌成形术；胆囊切除术；胆总管十二指肠吻合术；结肠造口术/回肠造口关闭；结肠切除；躯干迷走神经切除；胃空肠吻合术；部分胰腺切除术；胆肠吻合术；胰十二指肠切除术；全胃切除术，所有患者通过过幽门的鼻肠管予以短肽型肠内营养支持。结论：肠内营养支持耐受性较好，不良反应发生率低。对恢复肠道功能和缩短住院时间可能有益。蓝光会等比较两种肠内营养管饲途径在远端胃切除BillrothⅠ式吻合术后的疗效，按管饲途径将病例随机分为两组，一组将鼻胃管远端置于残胃，另外一组术中将鼻胃管远端置于距屈氏韧带远端20cm以上空肠近端。结果：两组患者术后营养评估差异无统计学意义，两组病例患者在肛门排气时间、停止肠外营养时间和住院时间差异有统计学意义。结论：经空肠肠内营养是安全、有效的，同时还具有胃肠道功能恢复快、停止肠外营养时间早等优点。陈思曾等将例胃癌和结直肠癌根治术后病人，随机分为EEN组、PN组和对照组(传统营养)三组，每组40例。其中胃癌79例，行根治性全胃切除34例、根治性近端胃大部切除25例、根治性远端胃大部切除20例；结直肠癌41例，行根治性右半结肠切除16例、根治性左半结肠切除12例、直肠低位前切除8例、腹会阴联合直肠癌切除5例。EEN组术中放置鼻肠管于术后第1天开始EN。结论：对胃癌和结直肠癌病人术后营养支持的方案应首选EEN，其次为PN。

3.2.2胰十二指肠切除术后EN途径选择

朱新华等比较了胰十二指肠切除术后鼻空肠置管予以三腔胃肠管(FT)和单腔普通营养管两种肠内营养方式，分别于术后24h予以百普力后的营养指标和耐受力，结论：运用FT进行肠内营养安全可靠，具有更好的耐受性和较少的并发症。刘辰等比较肠内营养（EN）和肠外营养（PN）支持对胰十二指肠切除（PD）术后病人营养状态的改善、术后并发症发生率的影响，将PD患者随机分为EN+PN组和全PN两组，EN+PN组术后第4日开始经空肠造口予以EN。结论：PD术后病人PN和EN支持对营养状况都有明显改善作用，PN营养支持在术后早期相对EN有一定优势，但长期应用存在较多不利因素，在胃肠功能恢复后，应尽早行消化道EN，并以EN和PN联合方式进行术后营养支持。赵玉洲等的研究得出结论：胰十二指肠切除病人术中经胃造口管放置空肠营养管是安全有效的肠内营养途径，有助于提高病人的生活质量。

3.2.3胆肠吻合术后EN途径选择

欧扬等在行胆肠Roux-en-Y吻合时，利用空肠盲襻实施空肠造瘘，术后第12小时开始肠内营养。结论：空肠盲襻实施空肠造瘘EN可以减少并发症的发生，缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担。与传统的方法比较，不会引起咽部不适及肺部感染，患者依从性好，不会导致机械性肠梗阻，安全可行。

3.2.4肠癌术后EN途径选择

李月春等的研究将50例患者按随机数字表法随机均分为EN组和PN组，其中纳入右半结肠切除术8例；左半结肠切除术4例；Miles手术6例；直肠前切除术32例，其中经典Dixon手术6例，低位直肠癌(距齿状线5cm以内)保肛根治术26例，其中结直肠(肛管)用双吻合器吻合9例，用支撑吻合管经肛门环扎式吻合17例。术中选择距Treitz韧带20cm的空肠为造口管置入位置，于术后第1天予以糖盐水，术后第2天予以能全力。结论：结直肠癌术后早期营养支持应首选EN。

4、消化道重建术后肠内营养制剂选择

4.1指南推荐意见

标准的整蛋白配方适用于大部分患者(D)。对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养：因为肿瘤接受大型的颈部手术(喉切除术，咽部分切除术)；接受大型的腹部肿瘤手术(食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术)。不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者(A)。

4.2实践经验

大量文献报道提示：胃癌及结直肠癌术后使用整蛋白配方肠内营养是安全有效的。王新颖将例胃肠癌患者随机分为两组，其中例患者接受MCT和富含蛋白质的EN，另例患者接受等热量EN。结论：MCT和蛋白质富集EN提高前白蛋白水平，缩短了住院时间，副反应发生率相近。赵占吉等研究显示：腹部手术术后胃瘫患者鼻肠管予以能全力较PN更优。李月春等证实：肠癌术后经空肠造口予以能全力是安全有效的。黄尧等将恶性梗阻患者分别经空肠造口予以标准及免疫型肠内营养制剂，结论：恶性梗阻性黄疸病人手术后应用免疫型肠内营养能改善病人的营养状况，增强机体对肿瘤的免疫功能，调理急性炎症反应，改善预后。恶性梗阻性黄疸，接受胰十二指肠或胆管癌切除术患者术后经鼻空肠管予以百普力是安全有效的。胰十二指肠切除术后经鼻空肠管予以百普力是安全有效的。

5、消化道重建术后肠内营养输注方式的选择

一项前瞻性、随机试验比较了保留幽门的胰十二指肠切除术后予以循环与持续肠内营养对胃功能的影响。约30%胰十二指肠切除术后患者发生胃排空延迟，使住院时间延长。肠内营养中的脂肪和蛋白质激活神经体液反馈机制，因此有可能损害胃的排空并延长术后胃轻瘫。57例患者术后均经空肠造瘘行肠内营养支持，随机分为连续空肠营养（0~24h，kcal/24h）或循环肠内营养（6~24h，kcal/18h）。两组具有相同的热量负荷：1kcal·min-1。结论：胰十二指肠切除术后循环肠内营养支持时间更短，更快的恢复正常饮食，并缩短住院时间。因此，循环肠内营养是首选的喂养方案。

6、肠内营养支持对消化道重建术后常见并发症的作用

消化道重建术后常见并发症主要包括：吻合口瘘、出血、胃排空延迟等。营养支持是该类并发症的重要治疗手段之一，但肠内营养支持对该类并发症的发生所起作用是改善或加重研究结果不一。胃排空延迟是一个最常见的Whipple切除手术后并发症，Marcus等评估了肠内营养在Whipple切除术后胃排空障碍的发展中的作用。将62名接受Whipple切除术的患者随机分为肠内营养组和无肠内营养组，肠内营养组有更高的胃排空延迟发生率，但其他并发症发生率相同。一项前瞻性随机试验证明了肠内营养和胆胰分流有效减少胰十二指肠切除术后胃轻瘫的影响。试验将名壶腹肿瘤患者随机分为两组，试验组施以改良的Roux-en-Y式胃空肠重建的胆胰分流术，术中行空肠造瘘，术后24h经空肠营养管予以肠内营养支持（肠内营养制剂糖脂比7:3），直至患者恢复正常经口进食。对照组术后予以普通补液，7天后如患者无法恢复正常进食，予以全静脉营养支持，直至患者恢复正常经口进食。试验比较了两组患者的胃肠减压管放置时间、并发症以及住院时间等指标，结果：试验组有20例发生胃轻瘫（16.3%），对照组有27例（21.7%），P=0.27。结论：肠内营养和胆胰分流不降低胰十二指肠切除术后胃轻瘫的风险，但可减少胃瘫的严重程度。一项回顾性研究评估了child胰十二指肠切除术后肠内营养对胃排空延迟（DGE）的影响。例患者均接受了标准PD手术，例患者术后经鼻空肠管予以肠内营养支持，例患者拔除胃肠减压管后即开始经口进食。结果：EN组和对照组DGE发生率为26%比（P0.），B级DGE的发生率分别有17％和19%（NS），C级DGE的发生率分别为9%与19%（P0.）。但DGE的差异没有显著降低住院时间[分别为（18±11）和（19±13）d，NS]。胰腺切除术后出血发生率EN组显著降低（8%比20%，P0.），术后胰瘘发生率两组相似（分别为15%和12%NS）。用多变量分析，EN、手术时间和患者年龄是影响DGE发生率的独立因素。结论：EN可减少PD后DGE和术后出血。食管空肠瘘是胃癌全胃切除术后的严重并发症。Michel报道了对例全胃切除术后出现的9例食管空肠瘘患者的其中3例成功实施全肠内营养的过程。3例患者均在透视条件下放置过吻合口的鼻空肠营养管，予以整蛋白型肠内营养制剂，蛋白质供给1.5g·kg-1·d-1，持续输注20hqd，结果：3例患者分别于第8、14、25天关闭瘘口。

7、总结

消化道重建术后肠内营养支持安全、方便、有效，能促进胃肠道功能的恢复，改善营养状况和免疫功能，缩短住院时间以及减少术后并发症的发生率，是首选的营养支持方式。肠内营养宜于术后24h内开始，EEN可显著缩短住院时间、改善临床结局，不增加吻合口瘘、切口感染发生率。鼻空肠置管、空肠造瘘或经胃造口管放置空肠营养管较鼻胃管具有胃肠道功能恢复快、停止肠外营养时间早等优点。尤其胰十二指肠切除术、胆道手术以及胆肠吻合术患者空肠置管予以肠内营养支持安全、有效。大多数消化道重建术后予以整蛋白配方肠内营养是安全有效的，胃肠癌术后予以MCT和蛋白质富集EN可改善营养状况、缩短住院时间；免疫型EN对免疫调节、减轻炎症反应有益；胰十二指肠或胆管癌切除术患者术后经鼻空肠管予以短肽型制剂是安全有效的。肠内营养输注宜首选循环输注的喂养方式，较持续输注更快恢复正常进食、缩短住院时间。消化道重建术后EN是否改善胃排空延迟和术后出血，目前尚存在争议，需进一步研究确定。

文献来源：

卞晓洁1，葛卫红1，管文贤2（1.南京大医院药学部；2.南京大医院普外科）

年全国医院药学（药物安全性与评价）学术会议论文汇编